の変更届について

短期入所療養介護（診療所型）の変更届について
変更に関する届出の期限は、変更日から 10 日以内となっています。
なお、やむをえず 10 日を超えて届け出る場合は、遅延理由書（任意様式）を添付し
てください。介護職員処遇改善加算のみ「毎月末日締切、翌々月からの適用」で、それ以
外の加算は「届出日が属する月の翌月（届出日が月の初日である場合は当月）からの適用」
となります。届出締切日が休日の場合は、届出締切日直前の開庁日とします。
従業員についての変更
施設管理者の変更………………………３
（氏名変更・住所変更も含む）
介護支援専門員の変更…………………４
施設についての変更
施設の名称・所在地……………２
建物の構造、設備
専用区画等の変更……………３
土地又は建物に係る権利関係…３
法人についての変更
法人の名称・所在地……………………６
運営に関する変更
法人の役員・代表者……………………６
定款、寄付行為及び登記事項… ４
業務管理体制の届出…………………12
入居契約書、重要事項説明書… ５
入所者定員………………………５
従業員数…………………………５
加算についての変更
施設基準…………………………………７
施設サービスの内容……………５
その他運営規程の変更…………５
職員の欠員による減算………………… ７
ユニットケア体制………………………７
若年者認知症利用者受入加算…………８
送迎体制…………………………………８
療養食加算……………………………… ８
サービス提供体制強化加算……………9
介護職員処遇改善加算………………… 9
高槻市健康福祉部福祉指導課
Tel: 072-674-7821
e-mail:
[email protected]
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
○生活保護法上の指定について
介護保険事業所が生活保護法による扶助の一つである介護扶助を提供するには、介護保険法による指定
とは別に、生活保護法による指定を受ける必要があります。
生活保護法の一部を改正する法律（平成 25 年法律第 104 号）の施行により、平成 26 年 7 月以降に介護保険
法上の新規指定を受けた事業所については、生活保護法による指定介護機関の指定を受けたものと見なされ
ます。（以下、生活保護法のみなし事業所、とします。）
なお、平成 26 年 6 月以前に介護保険法上の指定を受けた事業所が介護扶助を提供するにあたっては、従来
どおり、生活保護法上の指定申請を行い、生活保護法による指定介護機関の指定を受ける必要があります。
（以下、生活保護法の指定事業所、とします。）
○生活保護法上の変更届について
生活保護法の指定事業所及びみなし指定事業所について、「法人名」「事業所名」「事業所所在地」「事業所
番号」「事業所電話番号」に係る事項に変更があった場合や、事業の休止、再開、廃止届を届け出る場合は、
生活保護法上の変更届が必要です。（2 ページ目以降の説明で★印が付いている項目です。）
生活保護法上の変更届については、以下のページから必要な書類をダウンロードの上、生活福祉総務課（高
槻市役所本館 1 階）に提出してください。
生活福祉総務課介護機関申請書等様式ダウンロードページ
http://www.city.takatsuki.osaka.jp/kakuka/kenkouf/seikatsuso/shinseishodl/1354848321571.html
1
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
１．事業所の名称 ★
大阪府下では、同じ場所にある同じ名前の事業所に対して１つの事業所番号を付けているため、以下のような場
合には事業所番号が変更になります。その場合は、事前に福祉指導課（℡：072-674-7821）へご相談ください。
事業所番号が変更になるケース（要・事前相談！！）
① 同じ場所で同じ名前で複数の事業を運営していたが、一部の事業について名前を変える。
例：桃園町 2-1 で『老人生活介護施設ハニワ』という名前で介護老人保健施設と短期入居者療
養介護事業を運営していたが、前者の名前を『介護老人保健施設ハニワの郷』に変える。
② 同じ場所で異なる名前で複数の事業を運営していたが、同じ名前にまとめる。
例：桃園町 2-1 で『ハニワ介護施設』という名前で介護老人保健施設を、『ハニワ介護』という名
前で短期入所療養介護事業を運営していたが、『ハニワ介護ステーション』に統一する。
注意
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
○別の場所にある事業所と同じ名前は使えません。
□指定に係る記載事項(付表 9)
○定款等で施設名が定められている場合は、定款等
の変更手続きも必要です。
□登記事項証明書（変更がある場合のみ）
□定款の写し（変更がある場合のみ）
○写しには代表者による原本証明が必要です。
□理事会議事録の写し
★生活保護法上の変更届（1 ページ参照）
２事業所の所在地 ★
所在地は変わらないが区画整理等により住居表示が変更になった場合は、「６運営規程の変更」をご覧く
ださい。また、同一法人が運営する他の指定事業所内に移転する場合、専用区画等の変更が必要となる場合
があります。必要書類については、「３事業所の構造等の変更」をご覧ください。
注意
必要な書類
○施設所在地が定款等で決
□変更届出書（様式第 4 号）
□指定に係る記載事項(付表 9)
められている場合は定款等
□運営規程
の変更手続きも必要です。
○他市町村へ移転される場合
□平面図(参考様式 3)・案内図・フロア図
□居室面積等一覧表(参考様式 4)
は、移転前に福祉指導課
□事業所内外のカラー写真
（℡：072-674-7821）へご相
□設備･備品等一覧表(参考様式 5)
談ください。
□賃貸借契約書等の写し（申請者(法人）所有でない場合）
○写しには、代表者による原
本証明が必要です。
□登記事項証明書（変更がある場合のみ）
★生活保護法上の変更届（1
□定款の写し（変更がある場合のみ）
ページ参照）
2
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
３事業所の構造、設備、専用区画等の変更
同一所在地に同一法人が運営する他の指定事業所がある場合は、事業所の構造等に係る変更届出が必
要になる場合があります。
注意
○写しには、代表者による原
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□指定に係る記載事項(付表 9)
本証明が必要です。
□事業所平面図(参考様式 3) （変更前と変更後のもの）
□案内図
□フロア図（介護福祉施設等の一画に設置する場合のみ必要）
□居室面積等一覧表(参考様式 4)
□事業所内外のカラー写真
□設備･備品等一覧表(参考様式 5)
□賃貸借契約書等の写し（申請者(法人）所有でない場合）
４管理者の変更（婚姻などによる氏名変更、転居等による住所変更も含む）★
管理者はそのままで名前や住所だけが変わる場合には、提出しなくてもいい書類があります。
必要な書類（氏名・住所のみ変更）
□変更届出書（様式第 4 号）
必要な書類（管理者変更）★
□変更届出書（様式第 4 号）
□指定に係る記載事項(付表 9)
□指定に係る記載事項(付表 9)
□経歴書（参考様式 2）
（管理者要件を満たしていることが分かるよう記載）
□資格証明書の写し
□理事会議事録の写し
□誓約書（参考様式 9-1）
□組織体制図（他の業務と兼務する場合）
注意
○写しには、代表者による原本証明が必要です。
★管理者が変更になる場合は生活保護法上の変
更届（1 ページ参照）が必要です。
□従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(参考様式 1-3)（変更日から 4 週間従業者全員分）
3
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
５介護支援専門員の変更（婚姻などによる氏名変更も含む）
介護支援専門員はそのままで名前だけが変わる場合には、提出しなくてもいい書類があります。
注意
必要な書類（介護支援専門員の変更）
○写しには、代表者による原
□変更届出書（様式第 4 号）
本証明が必要です。
□指定に係る記載事項(付表 9)
○「介護支援専門員登録通知
□介護支援専門員一覧（参考様式 13）
□資格証明書の写し
書」は資格の証明書にはな
□従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式 1-3)
りません。「介護支援専門員
（変更日から 4 週間従業者全員分）
証」または「介護支援専門員
登録証明書」の写しを添付し
てください。
必要な書類（介護支援専門員の変更）
□変更届出書（様式第 4 号）
□指定に係る記載事項(付表 9)
６定款、寄付行為等及び登記事項に関する変更
定款の変更のうち、法人の所在地と法人名称以外の変更は、短期入所療養介護事業に直接関係ありませ
んので届出は不要です。法人の所在地と法人名称を変更される場合のみ届け出てください。
注意
必要な書類
○写しには、代表者による原本証明が必要です。
□変更届出書（様式第 4 号）
□指定に係る記載事項(付表 9)
□登記事項証明書
□定款の写し
□事業所一覧（参考様式 11）
4
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
７運営規程の変更
（ア）入所者定員の変更
（イ）従業員数及び職務の内容
運営規程の内容を変更し、変更前・変更後の内容を変更届出書に記載して下さい。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□指定に係る記載事項(付表 9)
□運営規程（変更後のもの）
□従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式 1-3 従業者全員分)
□事業所の平面図（参考様式 3）･案内図（上記（ア）で定員を増やす場合）
□事業所内のカラー写真（上記（ア）で定員を増やす場合）
□資格証明書（写し）（上記（イ）の場合）（未提出の方のもののみ、要・原本証明）
（ウ）区画整理等により住居表示が変わった場合 ★
運営規程の内容を変更し、変更前・変更後の内容を変更届出書に記載して下さい。
注意
★生活保護法上の変更届（1 ページ参
照）
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□指定に係る記載事項(付表 9)
□運営規程（変更後のもの）
□住居表示変更の証明書等の写し（要・原本証明）
（エ）施設サービスの内容（運営規程に記載がある場合）
（オ）上記（ア）～（エ）以外の運営規程の変更
運営規程の内容を変更し、変更前・変更後の内容を変更届出書に記載して下さい。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□指定に係る記載事項(付表 9)
□運営規程（変更後のもの）
□重要事項説明書（上記（エ）の場合）
5
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
８法人の名称・所在地・定款の変更 ★
法人の名称の変更とは、「商号変更」だけを指します。吸収合併や事業譲渡等によって運営法人が変わる
場合、吸収される法人・事業譲渡元の法人については廃止届が、吸収する法人・事業譲渡先の法人について
は新規申請が必要となります。このような場合は、合併や事業譲渡が決定次第、すみやかに福祉指導課（電
話：072-674-7821）へご相談ください。
なお、定款の変更については、法人の所在地と法人名称を変更される場合のみ届け出てください。
また、複数事業所を運営している場合で、老人居宅生活支援事業変更届出書、老人デイサービスセンター等
変更届出書が必要な場合はサービス毎に作成してください。それ以外の書類については、共通で結構です。な
お、変更届出書の事業所名、事業所所在地欄には「事業所一覧のとおり」とご記載ください。
注意
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
○写しには代表者による原本証明が必要です。
○移転に際し、法人の電話番号やファックス番
□法人登記事項証明書
号が変更となる場合は、変更届出書の変更
（登記事項に変更があった場合・謄本）
□変更後の定款、または寄付行為等の写し
前・変更後欄に記載してください。
○現在事項証明書は不可です。
★生活保護法上の変更届（1 ページ参照）
（定款等の内容に変更があった場合）
□事業所一覧（参考様式 11）
９法人役員・代表者の氏名・生年月日及び住所 ★
法人の役員や代表者が変わる場合、そして法人の役員や代表者が婚姻等や引越し等で氏名や住所、生年
月日が変わる場合は手続きが必要です。また、役員が変更の場合、代表者が変更の場合、役員も代表者も変
更の場合で必要な書類が異なります。なお、代表者以外の役員の役職だけが変更の場合、届出は不要です。
（例：代表者Ａ、専務取締役Ｂ、常務取締役Ｃ・Ｄ → 代表者Ａ、専務取締役Ｂ・Ｃ、常務取締役Ｄ）
注意
*1 現在事項証明書は不可
役員・代表者
役員
代表者
住所変更
変更
変更★
変更届出書（様式第4号）
履歴事項全部証明書
（謄本）
○
○
○
×
×
○＊1
役員名簿（参考様式10）
○＊2
○＊2
○＊2
事業所一覧（参考様式11）
○
○
○
誓約書（参考様式9-1）
×
＊3
○
誓約書（参考様式9-2）
×
＊3・4
＊4
誓約書（参考様式9-3）
×
＊3・5
＊5
誓約書（参考様式9-4）
×
＊3・6
＊6
誓約書（参考様式9-5）
×
＊3・7
＊7
必要書類
*2 代表者の氏名には、必ずフリガナ
を明記してください。
*3 役員が減る場合、他の役員の氏
名や・住所、役員構成に変更がな
い場合、誓約書は不要です。
*4 法人が居宅介護支援事業所も運営
している場合には添付してください。
*5 法人が介護保険施設も運営してい
る場合には添付してください。
*6 法人が介護予防支援事業所も運営
している場合には添付してください。
*7 法人が地域密着型サービス事業所
も運営している場合には添付してくだ
さい。
★ 代表者変更の場合は生活保護法
上の変更届（1 ページ参照）が必要
6
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
１０介護給付費算定に係る体制等に関する届出
各加算の要件については、高槻市ホームページに掲載している短期入所療養介護の自主点検表でご確認ください。
（http://www.city.takatsuki.osaka.jp/kakuka/kenkouf/fukushis/gyomuannai/kaigo/kyotaku/self_check.html）
（ア）施設基準
介護職員や看護職員の配置等の施設基準によって、算定区分が異なり、変更する場合は届出が必要と
なります。詳しい基準については、自主点検表をご覧ください。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式第 4 号別紙）
（短期入所療養介護）（介護予防短期入所療養介護）
□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1-3）（算定開始日から 4 週間、従業者全員分）
□誓約書①（居宅サービス等加算用）
（イ）職員の欠員による減算の状況
所定の数の看護職員、介護職員等を配置されていない状況で介護サービスを行った場合、介護給付費が減
算されるものです。詳しい要件については自主点検表をご覧ください。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式第 4 号別紙）
（短期入所療養介護）（介護予防短期入所療養介護）
□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1-3）（算定開始日から 4 週間、従業者全員分）
□資格者証の写し（減算が解消される場合のみ添付、要・原本証明）
□誓約書①（居宅サービス等加算用）
（ウ）ユニットケア体制
ユニットにおける職員数が、ユニットにおける人員の基準を満たしていない場合、入所者全員について所定
単位数が減算されます。（翌月末日までに基準を上回っている場合を除く。）詳しい基準については、自主点検
表をご覧ください。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式第 4 号別紙）
（短期入所療養介護）（介護予防短期入所療養介護）
□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1-3）（算定開始日から 4 週間、従業者全員分）
□平面図(参考様式 3)（ユニットに属する部分を色分けして表示）
□ユニットケア研修受講証または申込書（要・原本証明、基準を上回る届出時のみ必要）
□誓約書①（居宅サービス等加算用）
7
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
（エ）若年者認知症利用者受入加算
若年性認知症利用者受入加算とは、若年性認知症である利用者ごとに担当者を決めて、その者を中心にし
て利用者の特性やニーズに応じたサービスを提供することに対して付けられる加算です。詳しい要件について
は、自主点検表をご覧ください。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式第 4 号別紙）
（短期入所療養介護）（介護予防短期入所療養介護）
□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1-3）（算定開始日から 4 週間、従業者全員分）
□誓約書①（居宅サービス等加算用）
（オ）送迎体制加算
送迎体制加算とは、心身等の状態からみて送迎が必要と認められる利用者に対して、居宅と施設間の送迎
を行う場合に算定されるものです。詳しい要件については自主点検表をご覧ください。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式第 4 号別紙）
（短期入所療養介護）（介護予防短期入所療養介護）
□送迎車の車検証又はリース契約書等の写し（要・原本証明）
□誓約書①（居宅サービス等加算用）
（カ）療養食加算
療養食加算とは、管理栄養士や栄養士によって管理された適切な食事を利用者に対して提供している場合
に算定できるものです。詳しい要件については、自主点検表をご覧ください
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式第 4 号別紙）
（短期入所療養介護）（介護予防短期入所療養介護）
□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1-3）（算定開始日から 4週間、従業者全員分）
□管理栄養士又は栄養士の資格証の写し(要・原本証明)
□誓約書①（居宅サービス等加算用）
8
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
（キ）サービス提供体制強化加算
サービス提供体制強化加算とは、介護福祉士である介護職員を所定の割合以上配置する等の要件を満
たした事業所がサービスを行った場合に算定できるものです。詳しい要件については、自主点検表をご覧く
ださい。。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式第 4 号別紙）
（短期入所療養介護）（介護予防短期入所療養介護）
□従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1-3）（従業者全員、算定日から 4 週間分）
□サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12-7）
□介護福祉士登録証の写し（要・原本証明）（加算Ⅰイ・ロを算定する場合）
□勤続年数証明書（参考様式 12）（加算Ⅲを算定する場合）
□誓約書①（居宅サービス等加算用）
（セ）介護職員処遇改善加算
介護職員処遇改善加算とは、平成 23 年度まで実施されていた「介護職員処遇改善交付金」の相当分を介
護報酬に円滑に移行するために、例外的かつ経過的な取り扱いとして、平成 30 年 3 月 31 日までの間付けら
れる加算です。詳しい要件については、自主点検表をご覧ください。
必要な書類
□変更届出書（様式第 4 号）
□介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式第 4 号別紙）
（短期入所療養介護）（介護予防短期入所療養介護）
□誓約書①（居宅サービス等加算用）
□添付書類
□介護職員処遇改善加算届出書
（様式 3、複数事業所分を一括で作成する場合は様式 4）
□介護職員処遇改善計画書（様式 2）
※複数事業所分を一括で作成する場合は以下の書類も添付
様式 2(添付書類 1)（事業所一覧）
様式 2(添付書類 2)（都道府県等状況一覧表）（大阪府外にも事業所がある場合）
様式 2(添付書類 3) (市町村一覧表)（高槻市外にも事業所がある場合）
□就業規則（労働基準監督署の押印済のものの写し、要・原本証明）
□労働保険に加入していることが確認できる書類の写し（要・原本証明）
（労働保険関係成立届、労働保険概算･確定保険料申告書等）
※前年度に当該加算を算定していた場合で、就業規則の内容、労働保険の加入の有無
に変更がない場合は、就業規則と労働保険加入の確認書類の添付を省略できます。
9
変更届について（短期入所療養介護（診療所型））
１１業務管理体制の届出について
介護サービス事業者には、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。事業者が整
備すべき業務管理体制は、下表「事業者が整備すべき業務管理体制について」のとおり指定又は許可を
受けている事業所等の数に応じて定められており、新規に業務管理体制を整備した場合、また、整備す
べき業務管理体制に変更があった場合は下表「業務管理体制の整備に関する事項の届出先について」の
とおり所定の届出先に必要書類を提出することとなっています。
○事業者が整備すべき業務管理体制について
事業所又は施設の数
業務管理体制の整備の内容
２０未満
２０以上１００未満
１００以上
必要
必要
必要
業務が法令に適合することを確保するための規程の整備
－
必要
必要
業務執行の状況の監査
－
－
必要
法令遵守責任者の選任
※同一事業所が、例えば訪問介護と介護予防訪問介護の指定を併せて受けている場合、事業所等の数は２と
数えます。
※みなし指定事業所（病院等が行う居宅サービス【居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション及
び通所リハビリテーション】であって、健康保険法の規定により保険医療機関又は保険薬局の指定があった
ときに介護保険法の指定があったものとみなされている事業所）は除きます。
○業務管理体制の整備に関する事項の届出先について
事業所・施設の所在状況
届出先
①３つ以上の地方厚生局の区域に所在する事業者
厚生労働大臣
②２つ以上の都道府県、かつ、1 又は２の地方厚生局の
法人所在地の都道府県知事
区域に所在する事業者
（平成 27 年 4 月から変わりました）
③１つの都道府県内に所在する事業者
所在地の都道府県知事
（④は除く）
④１つの政令指定都市内に所在する事業者
所在地である政令指定都市の長
（平成 27 年 4 月から変わりました）
⑤地域密着型サービス（介護予防含む）のみを行う事業
市町村長（介護保険担当課）
者で、指定事業所が同一市町村内に所在する事業者
※大阪府内に法人本部があり、事業所等が２つ以上の都道府県内（1 又は２の地方厚生局の区域内）にある
場合、及び事業所等が全て大阪府内にある場合の届出先は、大阪府（福祉部高齢介護室居宅事業者課）で
す。様式については、大阪府ホームページ（以下ＵＲＬ参照）をご覧ください。
○介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出について
http://www.pref.osaka.lg.jp/jigyoshido/kaigo/gyoumukanritaisei.html
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