平成 28 年度用 （様式第 10 号の３） 岡崎市住宅用地球温暖化対策設備設置費補助事業実績報告書 (家庭用エネルギー管理システム〈ＨＥＭＳ〉) 平成 （宛先）岡 崎 市 長 年 月 日 〒 （申請者）住 所 ふ り が な 氏 名 ㊞ 電話番号 （署名は申請者本人の自筆によること） 平成 年 月 日付け 28 岡崎市指令環総第 － 号で岡崎市住宅用地 球温暖化対策設備設置費補助金の交付決定がありました事業は、次のとおり完了しまし た。 １ 市費補助事業等の名称 岡崎市住宅用地球温暖化対策設備設置費補助事業 ２ ３ 市費補助金等の交付決定額及びその精算額 交付決定額 円 精 円 算 額 市費補助事業等の実施期間 設置工事年月日 ４ 着工：平成 年 月 日 完了：平成 年 月 日 市費補助事業等の成果 住宅用地球温暖化対策設備設置概要書(様式第 11 号の３)のとおり ５ 補助事業完了年月日 平成 ６ 年 月 日 添付書類 (1) 住宅用地球温暖化対策設備設置概要書(様式第 11 号の３) (2) 対象設備の設置状態が確認できる写真(カラーであること。建売等の場合を除く。) (端末モニター等でシステムが作動している状態が確認できるもの) (3) 対象設備設置費に係る領収書の写しまたは領収証明書(内訳として対象設備の費用とその工事費が 示されていること。) (4) 対象設備の出荷証明書（保証書等）の写し （機器メーカー、型番及び製造番号（シリアル）が確認できるもの） (5) 住民票の写し（コピー不可。住定日が記載されたものであり、３ヶ月以内に発行されたもの。） （ただし、１ヶ月以内に岡崎市住宅用地球温暖化対策設備設置費補助事業実績報告書を提出し、 住民票の写しが添付されている場合は省略可） (6) その他市長が必要と認める書類 捨印 ㊞
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