健康保険被保険者証再交付申請書

H 28.1.1 改定
健康保険被保険者証　再交付申請書
担当
事務長
健保受付印
（１）下記①～⑨は必ず記入ください。
（２）記入はボールペンで、書き損じた場合は訂正箇所に訂正印を押してください。提出日
③ﾌﾘｶﾞﾅ
②番
号
①記号
(従業員番号）
④氏名
被
保
〒　－
険
⑤現住所
者
記
入
工場
氏名
⑧再交付を必要
ﾌﾘｶﾞﾅ
とする対象者
氏名
課
室
部
⑦所属
ﾌﾘｶﾞﾅ
再
交
付
必
要
者
記
入
㊞
TEL　（　）　－
⑥事業所名称
（本人の場合も記入）
年　月　日
内線（　）
生　年　月　日
続　柄
Ｍ．Ｔ
Ｓ．Ｈ　年　月　日
生　年　月　日
続　柄
Ｍ．Ｔ
Ｓ．Ｈ　年　月　日
※家族の方が紛失した場合、本人との関係が分かる書類(住民票)を添付すること。
⑨申請理由
(1～3に○)
１．紛失
→
２．盗難
〔状況等を詳細に記入してください。〕
⇒　必ず保険証を添付してください。
３．棄損
●盗難や自宅以外で紛失した場合、他人に悪用される可能性がありますので、所轄の警察署に盗難・紛失届を出し
下記⑩～⑪を記入ください。それが盗難・紛失の法的な証明となります。
⑩事象発生日
(盗難・紛失年月日等 )
Ｈ　年　月　日
⑪所轄警察署名
被害届受付番号
警察署
No.
<始末書>
被保険者証を紛失し、再三心当たりを探しましたが見当たりませんでした。
今後、このようなことのないように充分注意するとともに、紛失した被保険者証を発見したときは、
直ちに返納します。保管についても充分注意します。
なお、第三者がその健康保険証を使用した場合の医療費その他の損害について、私が責任を負うことを
誓約致します。
被
保
険
者
記トヨタ車体健康保険組合理事長　殿
入
（申請日）
（被保険者自署（サイン)）
平成　年　月　日
氏　名
(
再　交事加
付業入
に主の
関証確
す明認
る
㊞
上記の申請について相違ないことを証明します。
所在地
平成　年　月　日
代表者氏名
㊞
)
《手続き方法》
① 健保組合で手続きする場合：顔写真のついている身分証明書、従業員証、印鑑を持参する。
② 社内メールまたは郵便で送付する場合
・再交付回数
１）トヨタ車体㈱の方：被保険者→ｴﾙ･ｴｽ･ｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ→健保組合
・回収日
２）その他の事業所の方：被保険者→各事業所健保担当→健保組合
←裏面(P.2)あり
（3）下の枠内に、従業員証と顔写真のついている身分証明書のコピーを貼り付けてください。
添付がない場合は再発行ができません。
回目
/
（3）下の枠内に、従業員証と顔写真のついている身分証明書のコピーを貼り付けてください。
添付がない場合は再発行ができません。
※身分証明書を持っていない場合、住民票などの公的な証明書を添付してください。
本人確認（写し）
運転免許証やパスポートなど
本人
従業員証（写し）
（4）下記①～②へ直属の上司の証明をもらってください。（健保窓口で申請をする場合は不要）
上司証明欄
①所属
工場
部
課
室
②氏名
≪注意≫
※3回目以上の紛失者については、健保窓口での手続きしかできません。
※3回目以上の紛失者については、面談をおこなう場合があります。
※本人の代理人が申請を行う場合は、代理人の身分証明書に加えて、
本人との関係が分かる書類(住民票など)を添付してください。
㊞
H 28.1.1 改定
記入見本
健康保険被保険者証　再交付申請書
担当
事務長
健保受付印
（１）下記①～⑨は必ず記入ください。
（２）記入はボールペンで、書き損じた場合は訂正箇所に訂正印を押してください。
③ﾌﾘｶﾞﾅ
②番号
①記号
(従業員番号）
④氏名
被
１
１２３４５
保
○○○ ○○○○
〒　－
険
愛知県刈谷市 □□町
者 ⑤現住所
記
入
⑥事業所名称
再
交
付
必
要
者
記
入
トヨタ車体
⑦所属
F
ケンポ
タロウ
健保
太郎
ケンポ
ハナコ
続　柄
氏名
健保
花子
長女
ﾌﾘｶﾞﾅ
とする対象者
氏名
健
㊞
保㊞
０５６６
○○
△△△△
TEL　（　）　－
課
部
□□
□□ 室
○○
○○○○
内線（　）
工場
ﾌﾘｶﾞﾅ
⑧再交付を必要
（本人の場合も記入）
１－２－３
○○ 年　月　日
○
○
提出日
続　柄
生　年　月　日
Ｍ．Ｔ
○○
Ｓ．Ｈ　年　○
月　○　日
生　年　月　日
Ｍ．Ｔ
Ｓ．Ｈ　年　月　日
※家族の方が紛失した場合、本人との関係が分かる書類(住民票)を添付すること。
⑨申請理由
(1～3に○)
１．紛失
→
２．盗難
〔状況等を詳細に記入してください。〕
状況等を詳細に記入してください。
ex．○○へ外出した際に落としてしまい、紛失。
家の○○に置いておいたら盗難にあった。
など
３．棄損
⇒　必ず保険証を添付してください。
●盗難や自宅以外で紛失した場合、他人に悪用される可能性がありますので、所轄の警察署に盗難・紛失届を出し
下記⑩～⑪を記入ください。それが盗難・紛失の法的な証明となります。
⑩事象発生日
(盗難・紛失年月日等 )
⑪所轄警察署名
被害届受付番号
□□
□□
□□
Ｈ　年　月　日
刈谷
警察署
No.
１１１
<始末書>
被保険者証を紛失し、再三心当たりを探しましたが見当たりませんでした。
今後、このようなことのないように充分注意するとともに、紛失した被保険者証を発見したときは、
直ちに返納します。保管についても充分注意します。
なお、第三者がその健康保険証を使用した場合の医療費その他の損害について、私が責任を負うことを
誓約致します。
被
保
険
者
記トヨタ車体健康保険組合理事長　殿
入
（申請日）
（被保険者自署（サイン)）
○○
○○
○○
平成　年　月　日
氏　名
(
再交事加
付業入
に主の
関証確
す明認
る
健保
ｼｬﾁﾊﾀ
ＯＫ
健
保
㊞
太郎
上記の申請について相違ないことを証明します。
事業主証明は申請者記入不要。
所在地
※上記記入後、(車体の方の場合)LSCへ送付
平成　年　月　日
代表者氏名
㊞
)
《手続き方法》
① 健保組合で手続きする場合：顔写真のついている身分証明書、従業員証、印鑑を持参する。
② 社内メールまたは郵便で送付する場合
１）トヨタ車体㈱の方：被保険者→ｴﾙ･ｴｽ･ｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ→健保組合
２）その他の事業所の方：被保険者→各事業所健保担当→健保組合
←裏面(P.2)あり
・再交付回数
・回収日
回目
/
２）その他の事業所の方：被保険者→各事業所健保担当→健保組合
←裏面(P.2)あり
（3）下の枠内に、従業員証と顔写真のついている身分証明書のコピーを貼り付けてください。
添付がない場合は再発行ができません。
※身分証明書を持っていない場合、住民票などの公的な証明書を添付してください。
健保
太郎
本人 TAROU
KENPO
健保
太郎
TAROU
KENPO
本人確認（写し）
運転免許証やパスポートなど
従業員証（写し）
トヨタ車体
（4）下記①～②へ直属の上司の証明をもらってください。（健保窓口で申請をする場合は不要）
上司証明欄
①所属
F
工場
□□
部
□□
課
室
②氏名
≪注意≫
※3回目以上の紛失者については、健保窓口での手続きしかできません。
※3回目以上の紛失者については、面談をおこなう場合があります。
※本人の代理人が申請を行う場合は、代理人の身分証明書に加えて、
本人との関係が分かる書類(住民票など)を添付してください。
車体
一郎
車
㊞
体

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