（あて先）さいたま市動物愛護ふれあいセンター FAX:048-840-4159 じょうと 犬または猫の譲渡前講習会参加申込書 （記入日） 平成 年 月 日 申請者（主に世話をする方） 住 所 〒 ふ り が な 氏 年 名 電話番号 固定電話 希望する動物の種類 齢 歳 携帯電話 犬（いずれも可・成犬・子犬）（大型・中型・小型） 猫（いずれも可・成猫・子猫） （例）引き取り手のない動物を家族として迎え入れたい。 譲渡を希望する理由 飼養場所 所在地 住居 飼養方法 □申請者住所と同じ □その他（ ） 一戸建て（自家・借家）・集合住宅（アパート・賃貸マンション・分譲マンション） その他（ ） 屋内・屋外 現在飼育中の動物 氏名 年齢 続柄 歳 家族構成 歳 （申請者以外） 歳 歳 歳 氏名 飼養引受人 年齢 （家族、親せき等） 家族全員の同意 続柄 歳 あり・なし 飼養引受人の同意 あり・なし パンフレット「犬・猫の飼養を希望される方へ」の譲渡条件を確認しましたか？ はい・いいえ ∼ご要望・ご質問などがありましたらご記入ください∼ センターより （例：平日の受講は難しい、高齢犬でも可 など） ※犬も猫も、持病のある個体や中∼高齢の個体がもらわれにくい現状があります。 ※子猫は 6 月∼9 月に集中する傾向があります。また、子犬はほとんど保護されません。
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