本部提出 交通費助成金給付請求書 平成 公益社団法人成年後見センター・リーガルサポート 年 月 日 御中 私は，平成 年 月 日付け通知書により，過疎地域交通費助成決定を受けましたの で，以下のとおり助成金の給付を請求します。なお，過疎地域交通費助成要綱に基づく助成金 の支給審査及び送金等に必要な範囲内で，この請求書及び添付書類に記載された事項を貴法人 が取得・利用することに同意します。 氏 名 管 理 番 号 印 後見等の種別 住所情報 □成年被後見人 □被保佐人 □被補助人 本人情報 会 ふりがな 員 番 都 道 市 区 府 県 町 村 号 名簿登載の有無 会員名 有 ･ 無 〒 - 都 道 府 県 事務所 電 話 ＦＡＸ 助成期間 平成 請求金額 金 （ （ 年 日∼平成 理事会報告 年 月 日（１年間） 円（内訳は別添「活動報告書」のとおり） 銀行 信金 信組 振込口座 本 部 使用欄 月 ） ） 本店 支店 営業所 専務理事 ふりがな 普通 口座名義: 口座番号: 財務担当 運営委員会 本部受付印
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