支部経由 過疎地域交通費助成申込書 平成 公益社団法人成年後見センター・リーガルサポート 年 月 日 御中 私は，以下のとおり，過疎地域交通費助成要綱に基づく助成を申し込みます。なお，助成対 象者の選考審査等に必要な範囲内で，この申請書類及び添付資料に記載された事項を貴法人が 取得・利用することに同意します。 氏 名 【添付書類】 ・登記事項証明書又は審判書の写し ・収支計算書（１年分） ・財産目録 通 通 通 管 理 番 号 後見等の種別 支部推薦の確認 □成年被後見人 □被保佐人 □被補助人 本人情報 都 道 府 県 住所情報 居住区分 印 □支部推薦である □支部推薦でない 金融資産の額 市 区 町 村 万円 訪問所要時間 □自 宅 □施 設 □病 院 □その他（ 電車 バス 船舶 車 （片道） ） 会 ふりがな 員 番 号 名簿登載の有無 会員名 有 ･ 無 〒 - 都 道 府 県 事務所 電 話 ＦＡＸ 助成期間 （ （ ） ） 支部受付日から１年間 処 理 日 付 支 部 使用欄 支 部 意 見 支部受付日: 平成 年 月 日 □助成相当 本部送付日: 平成 年 月 日 □助成不相当 □その他意見（別紙のとおり） 理事会報告 本 部 使用欄 分 理事長承認 採否結果 運営委員会 支部長印 本部受付印
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