不在者投票事務取扱実績報告書（兼請求書）

平成２７年　月　日
不在者投票事務取扱実績報告書（兼請求書）
中泊町長　小　野　俊　逸　様
金
円
ただし、平成27年3月1日執行の中泊町農業委員会委員一般選挙に要した経費　名分
（１人７２７円）として。 ※内訳は、事務取扱実績報告書別紙のとおりです。
○請求者
〒
所
（=不在者投票管理者
在
－
℡　－　－　地
=院長又は施設長）
フリガナ
施
設
名
（法人の場合、法人名も記入）
施設印
フリガナ
請求者印
請求者名職
名
○振込先
金融機関名
口座番号
(いずれかを○で囲む)
氏
名
銀行　支店
普通
当座
口座名義フリガナ
○担当者連絡先
○委任状
氏名
℡
不在者投票経費の受領権を上記の口座名義人に委任します。
(請求者と口座名義
が異なる場合)
施設名
職、氏名（請求者名）
※　添付書類　事務取扱実績報告書別紙
請求者印

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