平成 26 年度用 （様式第 10 号） 岡崎市新エネルギーシステム設置等補助事業実績報告書 (住宅用太陽光発電システム・家庭用燃料電池コージェネレーションシステム) 平成 （あて先）岡 崎 市 長 年 月 日 〒 （申請者）住 所 ふ り が な 氏 名 ㊞ 電話番号 （署名は申請者本人の自筆によること） 平成 年 月 日付け 26 岡崎市指令環総第 － 号で岡崎市新エネル ギーシステム設置等補助金の交付決定がありました事業は、次のとおり完了しました。 １ 市費補助事業等の名称 岡崎市新エネルギーシステム設置等補助事業 ２ ３ 市費補助金等の交付決定額及びその精算額 交付決定額 円 精 円 算 額 市費補助事業等の実施期間 設置工事年月日 ４ 着工：平成 年 月 日 完了：平成 年 月 日 市費補助事業等の成果 新エネルギーシステム等設置概要書(様式第 11 号)のとおり ５ 補助事業完了年月日 平成 ６ 年 月 日 添付書類 (1) 新エネルギーシステム等設置概要書(様式第 11 号) (2) 設置した太陽光モジュールの出力対比表。太陽電池モジュール製造メーカー発行のもの以外の 場合は、様式第11号の２に型式名・製造番号・測定出力の記載のある製造番号票を添付したも の(太陽光発電システムに限る。) (3) 太陽電池モジュールの配置図（発行者名、申請者名及びモジュールの型式と出力が記載されて いること。太陽光発電システムに限る。） (4) 対象システムの設置状態が確認できる写真(カラーであること。建売等の場合を除く。) (太陽光発電システム：設置した建物全体、太陽電池モジュール、系統連系保護装置) (燃料電池システム (5) ：設置した建物全体、燃料電池ユニット、貯湯ユニット、付帯設備、入出水配管) 対象システム設置費に係る領収書の写しまたは領収証明書(内訳として対象システムの費用とその 工事費が示されていること。) (6) 電力事業者との太陽光契約に関する通知の写し(太陽光発電システムに限る。) (7) 対象システムの保証書の写し（燃料電池システムに限る。） (8) 住民票の写し （コピー不可。住定日が記載されたものであり、３ヶ月以内に発行されたもの。） (9) その他市長が必要と認める書類 捨印 ㊞
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