町田市在宅高齢者紙おむつ支給事業利用申請書・同意書

(第１号様式）
町田市在宅高齢者紙おむつ支給事業利用申請書
年　月　日
町田市長　様
住所　氏名　本人との続柄
電話番号
下記のとおり、町田市在宅高齢者紙おむつ支給事業の利用を申請します。
記
ふりがな
利用者名
生年月日：　．　．　（　歳）
配達を希望
する住所
（　方）
希望する品番
商標名：
－
希望する
支給内容
希望する商標名、型式、枚数等
型　式：
サイズ：
＊以下は記入しないでください。　枚　数：
枚
尿取りパッド：
枚
（支援センター・居宅：　）
受付年月日
決　定
承認番号
承認年月日
要介護状態区分
世帯課税有無
．　．
承認・不承認
－
．　．
４・５・他( )
課税・非課税
同　意　書
年　月　日
町　田　市　長　様
下記業務の利用に際して、必要があるときは高齢者福祉課の業務担当者が、私の市民税課
税台帳を閲覧することに同意いたします。
記
業務名：町田市在宅高齢者介護予防事業・生活支援事業の各種サービス
①緊急通報システム事業
②火災安全システム事業（火災警報機・電磁調理器の各単品給付を含む）
③紙おむつ支給事業
申　請　者
住　所
氏　名
利　用　者
印
住　所
氏　名
印
※この同意書は、町田市が皆様からお預かりしている大切な所得情報を課税目的以外に利用させて
いただくため、ご提出いただくものです。
この情報の利用にあたっては個人情報保護の目的を尊重し、上記業務のうち、①②の利用者負担額、
③の利用承認の決定以外の目的には、一切利用いたしません。

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