様式第 4 号
市 税 に 係 る 相 続 人 代 表 者 指 定 届
被相続人に係る徴収金の賦課徴収(滞納処分を除く｡)および還付に関する書類を受領
する代表者を下記のとおり指定したので、地方税法第 9 条の 2 第 1 項の規定により届け
出ます。
住所（所在地）
市税に係
る相続人
の代表者
TEL
氏名（名称）
印
※法人番号
被相続人
氏
名
死亡時の住所
死亡年月日
氏
年
被相続人
との続柄
名
印
市税に係る相続人
印
印
印
印
備考
※ 被相続人から包括受遺を受けた法人のみ記載
年
月
日
（あて先）大東市長
月
住
日
所