様式第１１号
修
学
資
金
辞
退
届
年
仙北市長
月
日
様
年
月
決定番号
日
発第
号
被貸与者
住 所
氏 名
㊞
連帯保証人
住 所
氏 名
㊞
次のとおり修学資金の貸与を受けることを辞退するので、仙北市医師等修学資金貸与条
例施行規則第１８条第１項の規定により届け出ます。
辞
理
退
年
月
日
年
月
日
年
月
日から
年
月
日まで
由
（ 具 体 的 に 記 載 ）
修 学 資 金 借 用 済 額
月間分
借用証書提出年月日
年
月
日
，
円