様式第１１号 修 学 資 金 辞 退 届 年 仙北市長 月 日 様 年 月 決定番号 日 発第 号 被貸与者 住 所 氏 名 ㊞ 連帯保証人 住 所 氏 名 ㊞ 次のとおり修学資金の貸与を受けることを辞退するので、仙北市医師等修学資金貸与条 例施行規則第１８条第１項の規定により届け出ます。 辞 理 退 年 月 日 年 月 日 年 月 日から 年 月 日まで 由 （ 具 体 的 に 記 載 ） 修 学 資 金 借 用 済 額 月間分 借用証書提出年月日 年 月 日 ， 円
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