様式第３号
修
学
資 金
借
用
証
書
平成
印
年
月
日
紙
仙北市病院事業
管理者
宮
川
信
様
決定番号
平成
年
月
日角病発第
号
被貸与者
住所
氏名
印
連帯保証人
住所
氏名
印
仙北市病院事業医師等修学資金貸与条例の規定に基づき、修学資金として次のとおり借
用しました。
借
用
期
間
平成
年
月から
平成
年
月まで
平成
年
月から
平成
年
月まで
平成
年
月から
平成
年
月まで
借
用 金
額
借
合
計
用
月
数
借
用
月
額
借
用
金
額
月間
円
円
月間
円
円
月間
円
円
円