様式第９号
住
所
等
変
更
届
年
仙北市長
月
日
様
年
月
決定番号
日
発第
被貸与者
住 所
氏 名
号
㊞
次のとおり住所（氏名）を変更した（連帯保証人の住所（氏名）に変更があった）ので、
仙北市医師等修学資金貸与条例施行規則第１８条第１項（第２項）の規定により届け出ま
す。
旧住所
旧氏名
被貸与者
ふりがな
新住所
新氏名
旧住所
旧氏名
連帯保証人
ふりがな
新住所
変更年月日
新氏名
年
月
日
変更理由
備考
住民等の変更を証する書類（住民票の写し等）を添付してください。