様式第１１号 修 学 資 金 辞 退 届 平成 年 月 日 仙北市病院事業 管理者 宮 川 信 様 決定番号 平成 年 月 日角病発第 号 被貸与者 住所 氏名 印 連帯保証人 住所 氏名 印 次のとおり修学資金の貸与を受けることを辞退するので、仙北市病院事業医師等修学資 金貸与条例施行規程第１７条第１項の規定により届け出ます。 辞 理 退 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日から 由 平成 修 学 資 金 借 用 済 額 月間分 平成 年 月 日まで 借 用 証 書 提 出 年 月 日 平成 年 月 日 円
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