様式第１１号
修
学
資
金
辞
退
届
平成
年
月
日
仙北市病院事業
管理者
宮
川
信
様
決定番号
平成
年
月
日角病発第
号
被貸与者
住所
氏名
印
連帯保証人
住所
氏名
印
次のとおり修学資金の貸与を受けることを辞退するので、仙北市病院事業医師等修学資
金貸与条例施行規程第１７条第１項の規定により届け出ます。
辞
理
退
年
月
日 平成
年
月
日
年
月
日から
由
平成
修 学 資 金 借 用 済 額
月間分
平成
年
月
日まで
借 用 証 書 提 出 年 月 日 平成
年
月
日
円