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平成
年
月
日
東京都下水道局
下水道事務所長
殿
申請者 ( 施主 )
住
所
氏
名
印
連絡先電話
委　任　状
私は、下記の者を代理人と定め、下記の土地について都市計画法第32条に基づく協
議及び同意申請の手続きに関して、権限を委任します。
１．開発区域所在地
（開発の名称）
（
地
番
）
（住居表示）
２．受
任
者
住　所
氏　名
(会社名)
(代表者)
印

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