平成
年
月
日
東京都下水道局
下水道事務所長
殿
申 請 者 ( 施 主 )
住
所
氏
名
印
連絡先電話
委　任　状
私は、下記の者を代理人と定め、下記の土地について都市計画法第32条に基づく協
議及び同意申請の手続きに関して、権限を委任します。
１． 開発区域所在地
（開発の名称）
（
地
番
）
（住居表示）
２． 受
任
者
住　所
氏　名
(会 社 名)
(代 表 者)
印