(川越市市民聖苑葬儀取扱店申請用) 委 任 状 年 月 日 （提出先） 川 越 市 長 (委任者) 住 所 氏 名 又は 印 名称及び代表者 住 所 印 名 称 当法人は、次のものを代理人として定め、下記事項の交付申請及び受領に関する 権限を委任します。 (代理人) 住 所 氏 名 生年月日 印 明・大・昭・平 (西暦) 年 月 日生 記 川越市市民聖苑葬儀取扱店申請に係わる納税証明書用 以上
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