年金生活者等支援 臨時福祉給付金。 申請書の書き方。 4 受取方法 次のＡから C のうち、ご希望の受取方法を選択してください。 （いずれかにチェック□を入れてください。） Ａ 平成 27 年度の臨時福祉給付金の受取口座への振込みを希望 ●平成 27 年度の臨時福祉給付金を武蔵野市から受給した方に限ります。 B １ 申請者（請求者） フリガナ 武蔵野 ○郎 〒 申請者 現住所 武蔵野 申請者 氏名 私は裏面の誓約・同意事項に誓約・同意のうえ、次のとおり給付金を申請（請求）します。 印 性別 1 2 男 女 申請日 電話番号 平 成 28 （ 0422 ） 生年月日 1 明治 ● 月 △ 日 XX ー 1234 2 大正 年 〒 基準日時点の住所 年 3 昭和 月 4 平成 日 （平成27年１月１日時点の住民票所在地） ※現住所と同じ場合は記載不要 ▲記名押印に代えて署名することができます。 １ （請求者） を扶養していた方（扶養者）がいる場合 2 上記 の申請者 １ ・平成27年1月1日時点で、上記 の申請者 （請求者）を扶養していた方（扶養者）がいる場合は、次の同意事項に同意のうえ、扶養者が 氏名等の必要事項をご記入ください。 ・上記において、扶養者の住民票所在地が別の市区町村にあった場合は、扶養者の「非課税証明書」を添付してください。 扶養者 氏名 フリガナ 印 基準日時点の住所 性別 1 2 男 女 1 明治 生年月日 2 大正 年 3 昭和 月 4 平成 日 〒 （平成27年１月１日時点の住民票所在地） （均等割） の計算において課税される所得金額がありません。 「同意事項」・平成27年度分の市町村民税 １ ・上記 の申請者 （請求者）に関する年金生活者等支援臨時福祉給付金の支給要件の該当 電話番号 （ 性等を審査するため、武蔵野市が私について必要な公簿等の確認を行うことや必要な資 料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します。 ▲記名押印に代えて署名することができます。 申請日 平 成 ） ー 年 月 日 ● １ の書き方 金融機関 （ゆうちょ銀行以外） ・ 「申請者氏名」と「申請日」 と「電話番号」をご 記入 ください。 ・平成27年1月1日時点の住 所が、印字されている現住 所と異 なる 場 合 は 、「基 準日時点の 住 所」をご 記 入ください。 ● 2 ご指定の金融機関口座への振込みを希望 ●「金融機関」または「ゆうちょ銀行」のどちらか一方に必要事項をご記入ください。 １ ●原則、 に記載の申請者 （請求者）名義の口座に限ります。 金融機関コード 支店コード ▲▲▲▲ △△△ 口座番号 金融機関名 ● ● ●● ● ● フリガナ（セイ） 通帳記号 番号 1 ● （右づめでご記入ください） フリガナ（セイ） 金庫 農協 組合 預金種目 （名） 武 蔵 野 記 号（５桁） 銀行 （メイ） ム サシ ノ 口座名義 漢字 （姓） ゆうちょ 銀行 ○ ○ 0 口座名義 漢字 （姓） ○ ○ ○ 普通預金 ●● 本店 本所 支店 支所 当座預金 ロウ ○ 郎 番 号（８桁） （右づめでご記入ください） （メイ） （名） 「預金通帳」か「キャッシュカード」の写しと「本人確認書類」の写しを添付してくださ B をご選択の場合は、 い。 添付されていない場合、記入誤り等の事由により振込みができないことがあります。 C の書き方 現金書留による支給を希望 ●金融機関の口座を作れない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方に限ります。 「本人確認書類」の写しを添付してください。 C をご選択の場合は、 ・平成 27 年 1 月 1 日時点で、 申請者を扶 養していた方 がいる場合は、太枠内を全 てご記入ください。 ● 4 の書き方 ・ Ａから C のうち、いずれかにチェック□を入れてください。 ・ B にチェック□を入れた場合は、 「金融機関」、 「ゆうちょ銀行」のどちらか ● 3 3 請求額 支給対象者 1 人 ×３万円 ＝ 支給額（請求額） の合計 30,000 円 一方の太枠内を全てご記入ください。 の書き方 ・B または C にチェック□を入れた場合は、 「添付書類」が必要です。詳細は、 申請書に記載しています。 ・記入不要です。 ・原則として、Ａまたは B を選択してください。 問い合わせ先 （注） 「 黒 」ま た は「 青 」の ボ ー ル ペ ン を ご 使 用 く だ さ い 。 ● が必要な場合があります。詳細は、申請書に記載しています。 （注） 「 添付書類 」 武蔵野市 臨時給付金コールセンター 電話：０５７０ （ ６６６ ）４６０ 申請方法に関するお問い合わせ お知らせします。 申請方法 年金生活者等支援 臨 時 福 祉 給 付 金。 年金生活者等支援 臨時福祉給付金 ※一定の住居を持たない方でいずれの市区町村にも住民票がない方については、基準日の翌日以降であっても武蔵野市で 住民票の手続を行えば申請を行うことができます。また、ＤＶ被害者等で、他の市区町村から住民票を移さずに武蔵野 市にお住まいの方については、武蔵野市で申請を受け付けることができる場合がありますのでご相談ください。 ※原則として、申請は郵送ですが、市役所や各市政センターの窓口（夜間窓口を除く）でも受け付けることができます。 年金受給者への支援や所得全体の 底上げを図る等の観点から、所得 の低い高齢者の方等に対して給付 金を支給します。 年金生活者等支援臨時福祉給付金 支給要件 支給対象者 ・平成27年度分の住民税が課税されていない方のうち、平成28年度中に65歳以上となる方が対象です。 ※ただし、 ・課税されている方の扶養親族等である場合 ※1 ・生活保護の受給者である場合 ※２ など は対象となりません。※3 ※１ ここでの「扶養親族等」は控除対象配偶者、配偶者特別控除の対象となる配偶者、扶養親族（一般、特定、老人、年少)、青色事業 専従者、白色事業専従者を指します。 ※２ 平成28年４月１日までに保護が停止又は廃止になった方はこの限りではありません。 ※３ 平成27年度の簡素な給付措置（臨時福祉給付金）の支給対象者のうち、平成28年度中に65歳以上となる方が対象です。 ● 申請先 ：武蔵野市役所 地域支援課 臨時給付金担当（原則郵送） 基準日（平成27年１月１日）時点で住民票が武蔵野市にある方が対象です。 賃金引上げの恩恵が及びにくい低 所得の低い高齢者の方等を支援します。 ● ● 支給額 ● 申請期間 ：平成28年４月１日（金）∼７月29日（金） ● 提出書類 ：申請書、添付書類（本人確認書類、口座確認書類の写しなど） ※添付書類は、給付金の受取方法等によって異なります。詳細は、申請書に記載しています。 Q 自分が住民税が課税されているかどうか、どうすれば分かりますか？ Ａ 例えば、 ○平成27年6月以降の給与から住民税が引き落としされる方 ○市区町村から個人宛に発送される、住民税の平成27年度納税通知書（平成27年６月上旬発送）が 届いた方には、基本的に住民税が課税されています。 Q 基準日の翌日以降に引っ越した場合の給付金の受取はどうなりますか？ Ａ 年金生活者等支援臨時福祉給付金は、基準日（平成27年1月1日）時点で住民票のある市区 町村から支給されます。具体的な申請期間や手続については、申請先の市区町村にお問い合わ せください。 Q 基準日以降に亡くなった場合は給付金の対象になりますか？ Ａ 基準日（平成27年1月1日）から支給決定するまでの間に亡くなられた方は、対象にはなりません。 ・１人につき 30,000円 ● 基準日 ご注意 ・平成27年１月１日 ●「平成27年度臨時福祉給付金」 と「年金生活者等支援臨時福祉給付金」は別の制度 （参考）【住民税が課税されない所得水準の目安（非課税限度額）】 扶養の人数 非課税限度額 収入の目安 扶養の人数と年齢 非課税限度額 （合計所得金額） （給与収入のみの場合） 0人 35万円 100万円 １人 91万円 156万円 65歳未満 105万円 ２人 126万円 205.7万円 65歳以上 211万円 ３人 161万円 255.7万円 0人 １人 65歳以上 65歳未満 （合計所得金額） 収入の目安 35万円 91万円 （年金収入のみの場合） 155万円 171.3万円 です。 「年金生活者等支援臨時福祉給付金」を受給するためには、別途、申請が必要 となります。 ● 原則として、 申請期間外の申請は受け付けられませんのでご注意ください。 問い合わせ先 ● 申請方法に関するお問い合わせ 武蔵野市 臨時給付金コールセンター 電話：０５７０ （ ６６６ ）４６０
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