（記入例）
様式第６号（第５条関係）
口　座　振　込　依　頼　書
このことについて、津島市文化活動全国大会等出場奨励金の振込先を下記の口座に依頼します。
銀行名
津島銀行
支店名
津島支店
預金種別
普通
当座
（ふりがな）
口座名義人
口座番号
つしま　たろう
1234567
津島　太郎
平成２８　年　６　月　１　日
津島市会計管理者　様
必ず押印すること。
住　所　津島市立込町1-1
氏　名　津　島　月　子　印
電　話　0567-24-1111

口 座 振 込 依 頼 書

― ※必ず捨印も押印すること ， ― 南箕輪村番地

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