様式第１１号（第１３条関係）
篠山市起業支援助成金交付請求書
平成
年
月
日付け篠商観第
号
で確定通知があった篠山市起業支援助成に係る
助成金の交付を下記のとおり請求します。
記
項
目
金
額
起業地助成金
円
特産振興助成金
円
合
計
円
捨印
篠山市長
酒井 隆明
様
平成
住
年
月
所
起業者名
印
（社 名）
○ 振 込 先（※ゆうちょ銀行除く）
銀行名
（
） 銀行・信用金庫・農協
支店名
（
） 支店
預金種別
口座番号
口座名義人（カナで記入）
※申請者本人名義でお願いします。
日
普 通
・
当 座