別記様式第１号(第５条関係)
中之条町任意予防接種補助金交付申請書兼請求書
年 月 日 中之条町長 様
申請者 住 所 中之条町大字 番地 氏 名 印 電 話 中之条町任意予防接種補助金交付要綱第５条の規定により、中之条町任意予防接種
費用補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
予 防 接 種 の 種 類
補助金 交 付 申 請 額
金
接種を受けた者の氏名
申請者との続柄
円
昭和
平成
接種を受けた者の住所
医
療
機
関
名
年
月
接
種
日
接
金融機関
銀 行
農 協
金 庫
信用組合
預金種別
日
中之条町大字
平成 年 月 日
振 込 先
年 齢
生年月日
普通・当座
種
費
用
円 本店
支店
支所
口座番号
フリガナ
口座名義人
【添付書類】
※ゆうちょの場合は通帳を持参してください。
※医療機関発行の領収書の写し。
※接種済証の写し。

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