第５回正道会館信州オープン空手道選手権大会ＢＲＡＶＥ　ＣＵＰⅤ 出場誓約書及び出場申込書開催日　：平成２８年６月２６日於　：長野運動公園総合体育館柔道場新日本空手道連盟　正道会館信州ブレイブカップ実行委員会　御中私儀、下記の通り相違なく、又、本大会のルールに従い、正々堂々、競技することを、ここに誓います。また、審判の判定に対して一切の異議を申し立てないことを約束し、本大会での事故や怪我については、主催者及び対戦相手にその責任を問うことは一切いたしません。 ◇ブレイブカップチャンピオンシップトーナメント◇ (参加部門に○をしてください） ☆幼年の部 ☆高校生の部 ☆小学生の部・小学　年生（男子・女子）男子のみ（軽中量級６５ｋｇ以下・重量級６５ｋｇ超） ☆中学生の部 ☆ユースＵ-３０の部男子（軽中量52ｋｇ以下・重量級52ｋｇ超）男子のみ（軽中量級７０ｋｇ以下・重量級７０ｋｇ超）女子（軽中量48ｋｇ以下・重量級48ｋｇ超） ☆女子の部（軽中量50ｋｇ以下・重量級50ｋｇ超）写真　（かるく糊付け）ふりがなＰｈｏｔｏ１．　縦　１２．６ｃｍ　・横　８．９ｃｍ（Ｌ版）氏　名Ｎａｍｅ　(　男　・　女　) 保護者氏名　印〔※間違いなく正確に御記入下さい。〕２．　本人、正面向きで上半身が写っている事。３．　空手衣を着用したもの。生年月日　平成　年　月　日Ｄａｔｅ　ｏｆ　Ｂｉｒｔｈ　歳　／　学年（幼,小,中）　年現住所　Ａｄｄｒｅｓｓ〔※正確に御記入下さい〕〒４．　裏面に氏名、所属道場、参加クラスを御記入下さい。ＴＥＬ　（　）５．　提出の写真は、白黒、カラーどちらでも可。人数によりワンマッチの場合、出場(する・しない)※要記入６．　写真は、２枚御用意下さい。（貼り付ける分と予備）２枚目は申し込み用紙にクリップでとめてください。身　長　Ｈｅｉｇｈｔ　ｃｍホッチキスではとめないでください。体　重　Ｗｅｉｇｈｔ　ｋｇ７．　写真はパンフレットに掲載されます。段　位　ＤＡＮ　ｏｒ　ＫＹＵ　段／　級修行年数　Ｅｘｏｅｒｉｅｎｃｅ　年所属流派名(正道会館選手は支部名　個人での申込みはできません） ※必ず御記入下さい記載された個人情報は、大会の運営、選手管理のために利用いたします。選手の所属団体名及び、出場選手の名前、入賞者名がパンフレット、正道会館Ｄｏｊｏ　Ｎａｍｅホームページ、参加団体ホームページ、新聞、雑誌、各社マスコミ誌等に掲載さ得意技　Ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎれる場合がございますのでご了承の上、出場くださいますようお願いいたします。Ｓｋｉｌｌ(パンフレットに掲載されます）道場内の出場クラス優先順位　：　参加　人中、第　位　（※各道場責任者が記入）最近出場した大会・入賞成績（トーナメント表作成の際の基準となります。）※必ず記入下さい。所属道場責任者　印所属道場名所属道場連絡先　〔※書類の送り先です。正確に御記入下さい。〕〒ＴＥＬ　（　） ※戦歴は、選考の際の資料となりますので詳しく御記入下さい。※表記の体重と５kg以上の誤差がないこと。白帯参加不可。 ※５月２７日までに道場代表者が参加費を添えて大会事務局までお申し込みをしてください。個人参加は不可。　