第17回全日本ジュニア空手道選手権大会出場申込書開催日　：　2015年　4月11日（土）新日本空手道連盟　正道会館　総本部全日本ジュニア空手道選手権大会実行委員会於　：　大阪市中央体育館 2015年　月　日氏名　印（出場選手の署名）私儀、下記の通り相違なく、又、本大会のルールに従い、正々堂々、競技することを、ここに誓います。（Ｉ．Ｔｈｅ　ｕｎｄｅｒｓｉｇｎｅｄ，ｄｏ　ｈｅｒｅｂｙ　ｓｗｅａｒ　ｔｈａｔ　Ｉｗｉｌｌ　ｏｂｅｙ　ｔｈｅ　ｒｕｌｅｓ　ｏｆ　ｔｈｉｓ　ｔｏｕｒｎａｍｅｎｔａｎｄ　ｆｉｇｈｔ　ｆａｉｒｌｙ．）参加クラス　・小学校　年生　（　男子　・女子　）４月からの新学年にて必ず御記入下さいＣｌａｓｓ　･中学校男子（軽量級45ｋｇ以下・中量級55ｋｇ以下・重量級55ｋｇ超）女子（軽量級40ｋｇ以下・中量級50ｋｇ以下・重量級50ｋｇ超）　〔参加クラスに○をして記入の事〕ふりがな氏　名Ｎａｍｅ　(　男　・　女　) 保護者氏名　印写真　（糊付け）Ｐｈｏｔｏ１．　縦　１２．６ｃｍ　・横　８．９ｃｍ（Ｌ版）２．　本人、正面向きで上半身が写っている事。３．　空手衣を着用したもの。４．　裏面に氏名、参加クラスを御記入下さい。５．　提出の写真は、白黒、カラーどちらでも可。〔※間違いなく正確に御記入下さい。〕生年月日　平成　年　月　日Ｄａｔｅ　ｏｆ　Ｂｉｒｔｈ　歳　／　学年　年現住所　Ａｄｄｒｅｓｓ〔※正確に御記入下さい〕〒ＴＥＬ　（　）身　長　Ｈｅｉｇｈｔ　ｃｍ体　重　Ｗｅｉｇｈｔ　ｋｇ胸　囲　Ｂｒｅａｓｔ　ｃｍ６．　写真は、２枚御用意下さい。（貼り付ける分と予備）段　位　ＤＡＮ　ｏｒ　ＫＹＵ　段／　級７．　申し込み用紙に貼り付けている分が、パンフレットに掲載されます。修行年数　Ｅｘｏｅｒｉｅｎｃｅ　年所属流派名(正道会館選手は支部名　※必ず御記入下さい) Ｄｏｊｏ　Ｎａｍｅ得意技　Ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ　Ｓｋｉｌｌ道場内の出場クラス優先順位　：　参加　人中、第　位　（※支部長・責任者が記入）最近出場した大会・入賞成績（トーナメント表作成の際の基準となります。）※必ず記入下さい。所属道場責任者　印所属道場名所属道場連絡先　〔※書類の送り先です。正確に御記入下さい。〕〒ＴＥＬ　（　） ※戦歴は、選考の際の資料となりますので詳しく御記入下さい。 ※当日の計量と５kg以上の誤差がないこと。 ※この用紙が一番上で、その次に予備の写真、次に健康診断書をセットして左上をゼムクリップでとめて提出して下さい。（ホッチキス止めは絶対に厳禁です。）