第3回ウェイト制全日本女子空手道選手権大会

第3回ウェイト制全日本女子空手道選手権大会
出場申込書
開催日 : 2016年 5月15日(日)
新日本空手道連盟 正道会館 総本部
全日本女子空手道選手権大会実行委員会
於 : 大阪市中央体育館
2016年 月 日
氏名 印
(出場選手の署名)
私儀、下記の通り相違なく、又、本大会のルールに従い、正々堂々、競技することを、ここに誓います。
(I.The undersigned,do hereby swear that I will obey the rules of this tournament
and fight fairly.)
参加クラス 全日本女子クラス
Class
女子( 軽中量級50kg以下 ・ 重量級50kg超 ) 〔参加クラスに○をして記入の事〕
ふりがな
氏 名
Name
保護者氏名 印
写真 (糊付け)
Photo
1. 縦 12.6cm ・横 8.9cm(L版)
2. 本人、正面向きで上半身が写っている事。
3. 空手衣を着用したもの。
4. 裏面に氏名、参加クラスを御記入下さい。
5. 提出の写真は、白黒、カラーどちらでも可。
〔※間違いなく正確に御記入下さい。〕
生年月日 平成 年 月 日
Date of Birth 歳 /
現住所 Address〔※正確に御記入下さい〕
〒
TEL ( )
身 長 Height cm
体 重 Weight kg
胸 囲 Breast cm
6. 写真は、2枚御用意下さい。(貼り付ける分と予備) 段 位 DAN or KYU 段/ 級
7. 申し込み用紙に貼り付けている分が、
パンフレットに掲載されます。
修行年数 Exoerience 年
所属支部名(必ず御記入下さい)
Dojo Name
得意技 Satisfaction Skill
道場内の出場クラス優先順位 : 参加 人中、第 位 (※支部長・責任者が記入)
最近出場した大会・入賞成績(トーナメント表作成の際の基準となります。)※必ず記入下さい。
所属道場責任者 印
所属道場名
所属道場連絡先 〔※書類の送り先です。正確に御記入下さい。〕
〒
TEL ( )
※戦歴は、選考の際の資料となりますので詳しく御記入下さい。
※この用紙が一番上で、その次に予備の写真、次に健康診断書をセットして左上を
ゼムクリップでとめて提出して下さい。(ホッチキス止めは絶対に厳禁です。)