様式第２号（第４条関係）
潟
上 市
が ん 治 療
受 診 証 明 書
下記の者について、次のとおりがん治療を実施し、相違ないことを証明します。
年
医療機関
所
在 地
名
称
月
日
主治医氏名
(ふりがな)
受 診 者
氏
名
住
所
（
年
月
日
男
年 齢
・ 女
歳
名
治療方法
病
）
性 別
生年月日
病
㊞
歴
その他参考と
なる意見
手術
・
放射線療法
その他(
・
化学療法
)
入
院
～
通
院
～

退 職 証 明 書

上記のとおり、相違ないことを証明します。

障害者控除対象者認定書（PDF）

税の未納のないことの証明書 [72KB pdfファイル];pdf

勤 務 内 容 証 明 書

高等学校等授業料納入証明書 記載例

辞退届

実績証明書 - 岡山市