辞 退 届 平成 年 月 日 独立行政法人国立高等専門学校機構 明石工業高等専門学校長 殿 私は、下記の理由により、平成29年度貴校入学者学力選抜を辞退しますのでお届け いたします。 受 験 番 号 （ふ り が な） 氏 名 （自署） 保 護 者 氏 名 （自署） 志 望 学 科 理 由 上記のとおり、相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 立 中学校長 公印
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