境町ふるさとづくり寄附申込書境町長あて年月日私は、「境町ふるさとづくり寄附金」に寄附したいので、次のとおり申し込みます。１申込者 ※性別・生年月日はワンストップ特例利用希望時のみご記入ください。団体にあっては氏名欄に団体名及び代表者の氏名をご記入ください。ふりがな性別※ 氏名・団体名生年月日※ 〒住所・所在地明・大・昭・平 FAX ２寄附金活用方法（寄附金額を記入のうえ，寄附内容に〇を付けてください。）寄附金額円教育文化の向上に関する事業住民福祉の増進に関する事業都市基盤と生活環境施設の整備に関する事業農業振興と商工業の育成に関する事業指定なし（町長が、町の優先課題を踏まえ、指定させていただきます。）被災の復旧に関する事業３寄附金の払込方法アイウエ・女－電話番号アイウエオカ男（いずれかに〇を付けてください。）境町が発行する納付書で郵便局にて払込み（注） ※手数料は無料銀行での払込み（注） ※手数料は寄附者負担現金書留で郵送 ※ご利用料金はご負担願います。町窓口へ現金を持参（注）申込み後払込み納付書を後日お送りします。４お礼品（１万円以上寄附された方のうち希望される方には、記念品をお送りします。希望する場合はアに〇を付け、品番、品名を記入してください。なお１万円につき１品となり、申込書１枚につき５品まで申込みできます。６品以上ご希望の方は申込書を複数枚ご記入ください。）ア希望するイ希望しない品番【品番【品番【品番【品番【】】】】】品名【品名【品名【品名【品名【】】】】】 ※期間限定の品がありますので、町ホームページ（ふるさと納税サイト）などでご確認ください。 ※ご寄附をいただいた後、贈呈まで時間がかかることがありますので、ご理解をお願いします。５ワンストップ特例制度の利用について境町が寄附者様に代わって寄附の控除申請を行う「寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）」の申請書をご希望の方は、下記に○を付けてください。寄附金税額控除に係る申告特例申請書の送付を希望する。 ※ ※ 後日、境町から郵送する申告特例申請書に記入・捺印いただき、ご返送ください。なお、確定申告を行う方、６団体以上にふるさと納税を行う方は利用できません。６寄附金の状況の公表（氏名の取扱いについて、いずれかに〇を付けてください。）町のホームページ等で寄附者の氏名・住所（都道府県名）、寄付金の額を公表しています。氏名の公表を（希望する・希望しない）