第８号様式（第 10 条関係）記入例指定医指定通知書再交付申請書東京都知事殿難病の患者に対する医療等に関する法律施行細則第１０条の規定に基づき、指定医指定通知書の再交付について、次のとおり申請します。申請日必ず自署又は記名押印としてください。平成２８年８月 ○○ 日申請者氏名現住所生年月日医籍登録番号印 ○ 庁ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ [email protected] 〒 163 - 8001 東京都新宿区西新宿２－８－１医師免許証に記載されている番昭和 ○○ 年 ×× 月号を記入してください。 △△ 日年齢 ○○ 歳医籍登録年月日年月日御不明な場合、空欄で構いませんが、その場合は必ず事前に東京都で指定難病指定医・協力難病指定医を受けていることを確認してくださいずれかに○を付けてください。い。第 000000 号指定医の種類指定医番号 13Ｓ0000000 名称主たる勤務先の医療機関都都庁太郎御自宅の住所を記入してくださ電話番号い。090-0000-0000 所在地電話番号医療法人社団○○会都庁病院〒 111 - 1111 東京都新宿区○○１－１－１ 03-0000-0000 再交付申請理由（いずれかに○を付けてください。）１指定医指定通知書を破損したため（※１）２指定医指定通知書を汚損したため（※１）３指定医指定通知書を亡失又は滅失したため（※２） ※１再交付理由が破損又は汚損の場合は、当該指定医指定通知書を添付してください。 ※２亡失したことにより再交付を受けた後、失った指定医指定通知書を発見したときは、当該指定医指定通知書を速やかに知事に返還してください。（日本工業規格Ａ列４番）