来院時質問票 氏名 _______________________________ 生年月 西暦__________年______月生まれ 来院早期（できれば３日以内）に記入してください。 意識状態や日本語使用に問題がありご自分でお答えできない場合は、ご家族等が代わり にお答えください ① あなたの身長をお答えください ｃｍ ② あなたの体重をお答えください ｋｇ ③ 現在喫煙の習慣がありますか？（受傷前 30 日以内に 1 本でも喫煙があれば 「はい」としてください）該当する番号に〇を付けてください 1）はい 2）いいえ ④ あなたの就業形態は、下記のどれに当たりますか。当てはまる番号を１つだ け選んでください。複数のお仕事をお持ちの方は最も主要な仕事についてお 答えください。次の 1~10 で該当する番号に〇を付けてください。 1．正規の社員、職員 2．パート、アルバイトを含む契約社員や嘱託(しょくたく) 3．派遣、請負 4．事業を経営している 5．家業を手伝っている 6．家で仕事をしている（内職、フリーランスなど） 7．学生 8．専業主婦・主夫 9．無職 10．その他（１～９のどれにも当てはまらない） この質問票は 1 ページのみです
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