平成 年 月 日 ふるさと坂出応援寄付申出書 坂 出 市 長 あて (ふりがな） お名前 〒 ご住所 ご連絡先 T E L F A X E-mail 私は、坂出市を応援するために、つぎのとおり寄付を申し出ます。 １．寄付金額を記入してください。 寄 付 の 使 途 寄 付 金 額 1 まつり（市民参加のまちづくり） 円 2 安全・安心（安全で安心なまちづくり） 円 3 福祉・医療（健康で，思いやりあふれるまちづくり） 円 4 教育・文化・スポーツ（豊かな心と文化のまちづくり） 円 5 環境（なごみとゆとりを感じるまちづくり） 円 6 産業（地域の特性と資源を活かしたまちづくり） 円 7 使途は指定なし 円 ２．寄付方法（いずれかに✔を付けてください。 ） ① 市からお送りする納付書により金融機関で寄付 ② 市からお送りする払込取扱票によりゆうちょ銀行・郵便局で寄付 ③ 銀 行 の 窓 口）（でA 口 T M座 振 込 に よ る 寄 付 ④ 現 金 を 坂 出 市 総 務 部 政 策 課 に 持 参 し て 寄 付 ３．寄付内容（お名前，寄付金額等）の公表（いずれかに✔を付けてください。 ） ①する ②しない ４．自由記入欄（坂出市への応援メッセージやご意見などがあればご記入ください。） FAX で申し込まれる場合は，こちらに送信してください。FAX：0877-46-4056
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