第１号様式（第５条関係） （平成 28 年度） 杉並区認証保育所等保育料補助金交付申請書（兼口座振替依頼書） 杉並区長 宛 年 月 申請者（保護者）氏名 日 印 ○ ※申請者（保護者）氏名は、口座名義と同じにしてください。 杉並区認証保育所等保育料補助金を杉並区認証保育所等保育料補助事業実施要綱第５条に基づき 交付申請します。なお申請にあたり（同意事項）について同意するものとし、（確認事項）について 確認しました。 （同意事項） （１）保育料補助金に係る通知・決定にあたり、保護者および児童と生計を一にする者について住民基本台帳に記載 された情報、課税賦課状況について公簿等により確認すること。 （２）児童の入所している施設に対して、入所状況、毎月の保育料及び保育料の支払状況を確認すること。 （確認事項）必ずチェックをした上で申請してください。 「認証保育所等保育料の一部助成のお知らせ」（区公式ホームページにおいてはくらしの □ ガイド「認証保育所・グループ保育室等の入所者への保育料の一部助成」）を確認しました。 本申請書は平成 28 年度内有効です（申請時～平成 29 年３月まで） 。 □ （ただし、年度中に他の保育施設に移る場合、一度退所した保育施設に再度入所する場合等は年度内で あっても再度申請が必要です。 ） □ 認可外保育施設入所の方は、区に保育施設の利用申込みを行い、入所を待機している期間 が交付対象月となります。保育施設の入所内定を取り消した場合は入所を待機している期 間中とはみなしません。 入 所 児 童氏 名 生 年 月 日 年齢 所在地：（ ふりがな 氏 入所施設名 年 名 月 日 園名： 歳(※) ※ 保 護 者 氏 名 ）区市町村 （入所年月日 年 月 日） 年齢は平成２８年４月１日現在の年齢を記入してください。 住 所 ・ 連 絡 先 (保護者１) 杉並区 (保護者 2) 児童・保護者以外で生計を一にする者の 氏名 自宅 ( ) 携帯電話(父・母) ( ) 電話番号 住 所（上記住所と異なる場合のみ記入してください） 口座振替依頼書 交付決定した際の補助金は、下記の口座に振り込んでください。 銀 行 （本）支店 金融機関 信用金庫 預金種別 口座番号 普 通 当 座 ※口座振替依頼書欄の記入上の 注意 （１）振込先金融機関、預金種別、 口座番号、口座名義（フリガナ を含む）の各欄をもれなく記入 してください。 （フリガナ） （２）口座名義は申請者（保護者） 口座名義 氏名と同一にしてください。
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