妊娠届出書 - 所沢市ホームページ

様式第１号
妊娠届出書
フリガナ
交付番号
妊婦の生年月日
所沢市５年保管
号住基確認
国籍
第
妊婦の職業
※外国籍の方はご記入ください
妊婦氏名
S/H 年　月　日(　歳)
妊婦個人番号
フリガナ
夫（パートナー）の生年月日
夫（ﾊﾟｰﾄﾅｰ）
氏名
S/H 年　月　日(　歳)
住所
妊婦
電話番号
所沢市
出産予定日
平成　年　月　日　現在第（　）週
妊婦
（
夫（パートナー）の職業夫(パートナー）
（
自宅
携帯
初産　・　経産　（これまでの出産は　回）
医師・助産師氏名
今後受診を予定している医療機関等
里帰り出産
受けた・受けていない
有（　都道府県）
無・未定
結核に関する健康診断を
受けましたか？
平成２８年４月以降に所沢市が実施している子宮頸がん検診を受けましたか？
上記のとおり届け出ます。
（宛先）所沢市長
）
（　）
－　－
今回の妊娠の診断を受けた医療機関等
性病に関する健康診断を受けましたか？
）
受けた・受けていない
受けた・受けていない
平成　年　月　日
申請者氏名
妊婦との関係（　）
※予定日が未確定の方は、確定診断後健康づくり支援課へご連絡ください。
※市受付
担当者欄
～アンケート～
ご記入いただいた内容は、妊娠・出産・子育て支援のみに使用いたします。お答えできる範囲でご記入ください。
なお、後日保健センターの保健師等からご連絡させていただく場合があります。あらかじめご承知おきください。
1 妊娠してからの体調はいかがですか？
妊娠が分かった時のお気持ちはいかがでした
2 か？いちばん近いものに○をつけてくださ
い。
3
これまでに大きなご病気をされたことや、現
在治療中のご病気はありますか？
4 現在、あなたはタバコを吸いますか？
5 現在、あなたはお酒を飲みますか？
6 母親(両親)学級を受ける予定はありますか？
困った時に相談にのってくれる・協力してく
7 れる機関や人はいますか？当てはまるもの全
てに○をつけてください。
8
現在、心配なことはありますか？当てはまる
もの全てに○をつけてください。
9
現在一緒に住んでいる方に○をつけてくださ
い。
1.良い
2.良くない【つわり　貧血　不眠　不安　イライラする　涙もろい
その他（
）】
1.うれしかった
2.予想外で驚いたがうれしかった
3.予想外で驚き戸惑った 4.困った 5.特に何も思わなかった
6.その他（
）
1.いいえ
過去（病名
いつ頃
）
2.はい
現在（病名
）
1.はい 2.妊娠してやめた 3.いいえ
1.はい 2.妊娠してやめた 3.いいえ
1.はい【　保健センター・　病院　・　その他　】2.いいえ
1.パートナー 2.自分の父母 3.パートナーの父母　4.兄弟・姉妹
5.友人
6.近所の人
7.主治医 8.助産師
9.保健師
10.いない
11.その他（
）
1.特になし
2.出産・お腹の子どものこと 3.経済的なこと
4.上の子どものこと
5.健康面のこと
6.仕事のこと
7.育児のこと
8.パートナーとの関係 9.自分の父母のこと
10.パートナーの父母のこと 11.その他（
）
1.パートナー
2.こども（　）人 3.パートナーの父・母
4.自分の父・母
5.いない
6.その他（
）
妊娠・出産・子育てについて心配なことや
10 困っていること、知りたい情報等について、
ご自由にお書きください。
ご協力ありがとうございました。

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