母子手帳番号 ２０１６－ 妊 娠 届 出 書 下記のとおり届出します。 平成 年 月 日 南相馬市長 妊婦氏名 ふりがな 生年月日 妊婦氏名 年 ふりがな 月 年齢 日生 年 （子の父） 月 年齢 日生 職業 歳 南相馬市 電話 避難先住所 医師又は助 職業 歳 生年月日 配偶者氏名 住所 ㊞ （ ） 携帯電話 回 週 分娩予定日 平成 年 月 日 これまでの出産回数 初診年月日 平成 年 月 日 性病に関する健康診断の有無 受けた ・ 受けていない 特記事項 単胎 胎） 結核に関する健康診断の有無 受けた ・ 受けていない 現在の妊娠週数 産師の診断 または保健 指導を受け た時はその ・ 多胎（ 氏名 医療機関等の名称 医師又は助産師氏名 妊産婦健康診査について、必要に応じ医療機関と連絡を取らせていただくことに 同意していただけますか。 は い ・ いいえ 避難行動要支援者の個人情報提供に関する同意書 （提出先）南相馬市長 私は、「妊娠届出書」に記載した個人情報が、日常生活における見守りや災害に備えた避難支援対策、 災害時の避難支援・安否確認等のため、関係機関等（南相馬市関係課、民生委員、社会福祉協議会、行 政区（提供先は行政区長）、自主防災組織（提供先は責任者）、消防団、女性消防隊等）に提供される ことに同意します。 印 （本人氏名） ○ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ＜職員記入欄＞ □入力未（ □転入 □その他） 相談者：・本人 ・夫 ・その他（ □未入籍 □双胎 ） □特妊 担当 あなたの妊娠・出産・子育てを妊娠中から応援します。 妊婦さんご自身が、下記のアンケートにご記入ください。（秘密は堅く守ります） １ 現在、妊娠は順調ですか。 ２ 今回の妊娠が分かった時はどんな お気持ちでしたか。 ３ 最近の体調はいかがですか。 はい ・ いいえ（理由 ①嬉しかった ） ②治療して妊娠したので嬉しかった ③予想外だったが嬉しかった ⑤困った ①良好 ④予想外だったので戸惑った ⑥その他（内容： ②疲れやすい ⑤イライラする ） ③眠れない ④気分が沈む ⑥その他（ ） なし ４ 現在「困っていること」「悩んで ア 妊娠・出産について あり⇒○ イ 自分の身体のこと ○ いること」「不安なこと」などは ウ 経済的なこと ○ エ 夫婦（パートナー）関係のこと ○ ありますか。 オ 家族関係のこと ○ カ 育児の仕方 ○ キ その他（ ○ ５ 困った時に相談できる人はいますか。 ） なし あり（夫・親・兄弟・姉妹・友人・その他 ） なし ６ 今までかかった病気や現在治療中 あり⇒病名：心臓病・高血圧・慢性腎炎・糖尿病・肝炎 の病気はありますか。 こころの病気(うつ病など)・その（ それはいつ頃ですか：（ ） 年頃）・ 現在治療中 ７ 現在、たばこを吸いますか。 はい（ 本／日） ・ 妊娠してやめた ・ いいえ ８ 現在、アルコールを飲みますか。 はい（ 回／週） ・ 妊娠してやめた ・ いいえ ９ 里帰りの予定はありますか。 なし あり（どこに： ）（期間：産後 か月位 受付年月日 Ｎｏ．２０１６－ 年 ） 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
