ちばアクアラインマラソン 2016「地域振興枠」推薦申込書 下記項目すべてに記入または○印で囲んでください。 参加者氏名 性 別 生年月日 年 住 男 Ｓ・Ｈ 年 電話番号 出場希望種目 女 月 齢 所 ・ 日 歳 〒 － 夷隅郡大多喜町 自宅 携帯電話 フルマラソン ・ ハーフマラソン・ 車いすハーフマラソン フル 時間 分 秒 ハーフ 時間 分 秒 過去大会記録 私は、ちばアクアラインマラソン２０１６の地域振興枠の参加資格を満たしているた め、申込みいたします。 申込書は、虚偽なく記載し、健康管理には細心の注意を払い、自己の責任において参 加することを誓約します。 参加者氏名 ㊞
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