ちばアクアラインマラソン 2016「地域振興枠」推薦申込書
下記項目すべてに記入または○印で囲んでください。
参加者氏名
性
別
生年月日
年
住
男
Ｓ・Ｈ
年
電話番号
出場希望種目
女
月
齢
所
・
日
歳
〒
－
夷隅郡大多喜町
自宅
携帯電話
フルマラソン
・
ハーフマラソン・
車いすハーフマラソン
フル
時間
分
秒
ハーフ
時間
分
秒
過去大会記録
私は、ちばアクアラインマラソン２０１６の地域振興枠の参加資格を満たしているた
め、申込みいたします。
申込書は、虚偽なく記載し、健康管理には細心の注意を払い、自己の責任において参
加することを誓約します。
参加者氏名
㊞