「人間ドック・脳ドック受診票」（ダウンロード）

人間ドック・脳ドック受診票
■希望するコースに必ず○をして、受診日当日、この受診票と保険証を持参してください。
↓○印
受診するコース
人間ドック
人間ドック＋脳ドック
脳ドックのみ
40 歳以上の被扶養者（ご家族）の方は、必ずご記入ください。
脳ドック単独受診をされる場合は、別途特定健診も受けていただく必要があります。
今年度、すでに特定健診受診済の方は受診日を、または受診予定のある方は予定日を
ご記入ください。特定健診受診日（予定日）平成
年
月
日
※下記内容は全て必須となりますので、記入漏れのないようお願い致します。
医療機関名
医療機関名
コード
受診日
平成
年
保険証記号
被保険者氏名
受診者氏名
月
日（
）
保険証番号
（フリガナ）
続柄
（フリガナ）
性別
生年月日
自宅住所
昭和
月
日生
年齢
〒
電話番号（自宅）
〃
年
（携帯）
（
）
（
）
【注意事項】
※ 受診日当日は保険証を必ず提示してください。
※ 受診日当日に、日産健保に加入していない場合は受診できません。
※ 人間ドック・脳ドック併せて、年度内（４月～翌年３月）に１回に限り受診できます。
ただし、同年度内にがん検診を受診した場合は補助できません。
※ 健診に要した費用のうち、２０，０００円を健保が負担します。医療機関にお支払いただく料金は、健保補助額を除いた
費用となっています。
※ 健保補助額（２０，０００円）を超えた場合は、オプション検査含め自己負担となります。
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