様式第5号(第6条関係) 個 人 情 報 開 示 請 求 書 年 燕市長 月 日 様 郵便番号 請求者 住 所 氏 名 電話番号 次のとおり個人情報の開示を請求します。 個人情報の本人の 住所 住 所、氏 名 氏名 開示の請求に係る 個人情報の内容 ※文書等を特定す る必要があります ので、なるべく具 体的に書いてくだ さい。 開 示 方 法 □閲覧 □写しの交付 □その他( ) (注) 1 請求者は、本人であることを証するものを提示してください。 2 代理人申請の場合は、代理権を有することを証するものを添付してください。 ※ 下の欄には記入しないでください。 請 求 者 の 確 認 □免許証 □旅券 □その他( ) □親権者・後見人等であることを明らかにする書類 法定代理人等の ・住民票又は戸籍抄本 ・家庭裁判所の証明書 確 認 ・その他( ) 所 管 課 部 課 係
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