FAX用「クロネコおまかせレンタル」受付用紙

ＦＡＸ用「クロネコおまかせレンタル」受付用紙
※本用紙はご予約確認･手配の為に使用致しますので、商品お届け時に別途お渡しする正式な用紙にご記名・ご捺印いただきます。
●ご記入は太枠内のみお願い致します
〒１０４-００６１東京都中央区銀座２丁目１２番－１８号
レンタル
お問い合わせ先　ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ：０１２０－８３８－０８１
申込日
ＹＨＣでの
引越積込日
ご
契
約
者
月
日
03－6671－9587
FAX送信先
ふりがな
年
男
女
勤
務
先
－
電話番号　(　)
ご
自
宅
都道
府県
)
-
設〒
置
場
所電話番号　(
所　属
学〒
校
都道
府県
日
(　)
－
(
-
〒
月
電話番号
ふりがな
様
性別
平成
配　達　希　望　日
ｱﾊﾟート・マンション名もご記入下さい。
平成
都道
府県
年
)
-
携帯番号　(
-
)
AM
月
・
日
PM
■レンタル期間 (レンタル期間は月の1日から計算となります。日割りは行っておりません。）
ヶ月間開始平成　年　月　1日～終了平成　年　月末日まで
■ご希望アイテムリスト
商　品　名
（冷蔵庫、洗濯機、液晶テレビ、電子レンジは新品か中古品に○をつけてください。）
数量
料　金
商　品　名
数量
料　金
新品
中古
円
□液晶テレビ (小)
新品
中古
円
□液晶テレビ (中)
新品
中古
円
□カーテン（丈135・178・200　希望サイズに○）
円
□ガスコンロ（プロパン・都市ガス　どちらかに○）
円
)
(
(
税
込
)
税
込
円
)
税
込
円
)
税
込
(
(
円
税
込
□会社請求　(一括)
税
込
)
)
お支払方法
税
込
)
円
)
円
税
込
(
(
□カップボード(食器棚：小　W600×H900×D400以上)
税
込
(
(
円
税
込
(
(
□チェスト(小型タンス　W600×H800×D400以上)
税
込
)
□電子レンジ
税
込
)
円
)
中古
税
込
)
新品
円
(
□洗濯機
□テーブルセット(テーブル１脚　イス２脚)
)
円
(
中古
)
新品
(
(
□冷蔵庫
税
込
□代金引換　(現金一括)
□金融機関に振込(一括)
※入金確認後の出荷手配となります。
(
合計(レンタル料金+配送料金)
税
込
みずほ銀行　銀行コード０００１
銀座中央支店　店番号１２５
科　目　・　口　座普通　１１５４５５０
口　座　名　義ヤマトホームコンビニエンス株式会社
ご成約後、申込内容の変更はお届日の4日以上前まで可能です。3日前以降の場合は変更できない場合があります。
本情報は個人情報保護法に基づき、お申込以外の目的に使用することはございません。
HP
税
込
)
)
円
)
円
金融機関名
支　店　名
円
税
込
(
保証金（月払い時のみ）
配送料金(片道)
)
円
税
込
(
(
レンタル料金(合計)

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