若葉さわやか苑入所申込書平成年月日入居希望者ふりがな氏名生年月日 M ・ T ・ S 介護度住年月担当ケアマネジャー事業所名：日( 歳) ／所 CM 電話番号主治医入居希望時期 □なるべく早く □待機 □検討中 □その他( ) ※検討中の方はこちらから連絡させていただくことがありますが、回答がない場合は、待機とさせていただきます。申込みをしていただいても、契約ではないため、居室を確保することはできませんので、ご理解の程よろしくお願いします。 ◎入居に当たって、面接調査と健康診断を事前に受けていただく必要があります。面接調査と健康診断結果をもとに入居検討会を開き、入居の可否を決定させていただきます。連絡先ふりがな氏名続住所面接調査希望時期月・火・水・木・金・土・日・その他( 柄電話番号 ) 入所後希望する主治医 □カイバナ内科 □大谷医院 □西井クリニック □かかりつけ医・協力医療機関を主治医に変更される場合は、希望される協力医療機関にて健康診断を受けていただくことをお勧めします。(協力医療機関であれば、症状安定している場合往診対応となります) ・かかりつけ医にて、健康診断を受けてもらってもかまいません。若葉さわやか苑入所前健康診断の書式がございますので、書式を持って健康診断を受けて下さい。 □ 年月日受付 □ 年月日キャンセル担当：板谷・川端備考