～インフルエンザ予防接種のご案内～

～インフルエンザ予防接種のご案内～
平成２７年１０月１日
新潟県立十日町病院
当院ではインフルエンザ予防接種の実施にあたり、一般診療の混雑を防ぎ、かつ待ち
時間を短くするため、一般外来診療とは別に予約を受けて接種を実施しております。
予防接種を希望される方は、下記の期日からご希望の日を予約のうえ、来院くださるようお願い
します。なお、電話での予約は行いません。
予約は、１０月１日より１Ｆ会計窓口で受け付けいたします。接種実施日の３日前までに
予約をお願いします。午前は窓口が混み合うため、できるだけ平日午後２時以降にお越しください。
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対象者
当院に「かかりつけ」（定期的に受診中）の方のうち、予防接種を希望される方。
他院を「かかりつけ医」にされている方は、そちらで接種くださるようお願いします。
また、当院かかりつけの方も、以下の実施日に予約をいただき、改めて来院くださるようお願い
します。
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ワクチン
当院で使用するのは、国産の「インフルエンザHAワクチン」です。
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実施日時
（※以下の日時等は都合により変更になる場合がございます。変更がある場合は別途ご案内いたします。）
（１）内
科
（接種会場：１Ｆ内科外来）
「成人」及び中学生以上の方
（定員１日
５０人）午後２時～３時
１０月２７日（火）
２８日（水）
１１月
４日（水）
１０日（火）
１１日（水）
１７日（火）
１８日（水）
２４日（火）
１日（火）
２日（水）
８日（火）
１５日（火）
１６日（水）
１２月
（２）小
児
科
２５日（水）
９日（水）
（接種会場：火曜（泌尿器科外来）、水曜（脳外科外来））
小学６年生以下の方
（定員１日
３０人）
午後１時３０分～２時３０分
１０月（２１・２７・２８）日
１１月（４・１０・１１・１７・１８・２４・２５）日
１２月（１・２・８・９・１５・１６）日
１月（５・６）日
※兄弟に小学生以下の方がいる場合、同時接種の中学生は小児科で接種願います。
（３）産婦人科
妊婦の方
（直接「産婦人科外来」で予約申し込み願います。
）
【裏面につづく】
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申込(予約)方法
（１）「診療申込書」
（旧入口正面備え付け）又は「インフルエンザ予防接種申込書（小児科）」
（１Ｆ
会計窓口で配布）を記入し、１Ｆ会計窓口へお出しください。
その際｢インフルエンザ予防接種の予約｣である旨、お申し付けください。
（２）必要書類をお受け取りください。（予診票、予約受付票、接種に関する注意書きなど）
なお、以下のことにつき、ご了承ください。
１）小学６年生以下の方は窓口で簡単な聞き取りがあります。ご協力ください。
２）お住まいの地域を確認させていただくことがございますので、住所が確認できる
もの（保険証など）をお持ちください。
３）生活保護受給や一定の障害により費用減免の対象となる方に市町村から配られる
接種券または接種依頼証等は、予約時にはお持ちにならなくて良いですが、
接種日に必ずご持参し、会計時にご提出願います。
会計時にご提出できない場合、料金をお支払いいただくことがあります。
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インフルエンザ予防接種の基本料金
年
齢
１回目
２回目
備考
６５歳以上
１，６２０円
新潟県民の方
13 歳以上～65 歳未満
４，８５０円
新潟県立病院統一料金
６歳以上～13 歳未満
４，８５０円
２，６６０円
〃
３歳以上～６歳未満
５，６４０円
３，０６０円
〃
０歳～３歳未満
４，７９０円
２，２１０円
〃
（１）生活保護を受けている６５歳以上の方は、接種券等の提出により、無料となります。
（２）６０歳～６４歳で、一定の障害要件に該当する方は、接種依頼証等の提出により
１，６２０円となります。
（３）十日町市・津南町に住所のある０歳～中学３年生までの方は、接種一回につき、
上記料金から１，０００円を差し引いた額となります。
（４）十日町市・津南町以外に住所のある方は、市町村の補助内容が上記とは違う場合が
ありますので、事前にお住まいの市町村に確認願います。（窓口支払い額は基本料金額です）
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接種に際してのお願い
（１）接種当日は、予約票に記載された接種日時に間に合うようお越しください。
（２）予診票はあらかじめ記入いただき、接種日に接種会場の外来窓口へお出しください。
（３）接種時は基本的に接種のみを実施します。各種処方は致しません。（内科・小児科）
（４）小学６年生以下の方は、接種の際、母子手帳をお持ちください。
（５）入院中の方で、予防接種をご希望の場合は、担当看護師にお問い合わせください。

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