〈 世帯調書 〉
生計中心者の扶養親族について
所得税・個人住民税の扶養控除については、平成２２年度税制改正で、年少扶養控除及び１６～
１８歳までの特定扶養控除の上乗せ部分の廃止が行われましたが、この見直しによる自己負担限度
額への影響を可能な限り生じさせないようにするため、扶養控除見直しを考慮しない税額を計算す
ることとしています。
その計算の参考とするため、生計中心者の扶養親族について下表への記載をお願いします。
受給者番号
患者名
生計中心者名
生計中心者の扶養親族（H24.12.31 現在）
氏 名
生 年 月 日
平成
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
平成
16 歳未満
(誕生日が
H9.1.2～H24.12.31)
平成
平成
平成
平成
16 歳以上 18 歳未満
(誕生日が
H6.1.2～H9.1.1)
平成
平成