様式第６号
平成
年
月
日
十日町市長 様
〒
―
住
所 十日町市
氏
名
㊞
連絡先(TEL)
平成28年度住宅リフォーム補助金実績報告書
平成
年
月
日付け十都第
号で交付決定のあった補助事業が完了し
たので、下記のとおり報告します。
記
1 補 助 事 業 の 名 称
十日町市住宅リフォーム補助事業
2 補 助 金 交 付 決 定 額
金
3 補助事業の着手年月日
平成
年
月
日
4 補助事業の完了年月日
平成
年
月
日
円
（領収書の日付）
ア 契約書又は請求書の写し
（施工業者名並びに所在地が入っていること）
5 添 付 書 類（担当課保管）
イ 領収書の写し
ウ 工事後の状況写真
（省エネ化、耐震化工事の場合、使用した材料の写真を含む）
※市役所使用欄
平成
年
都市計画課
月
日
建築住宅係
確認
印