日立健康保険組合御中常務理事決　裁事務長担　当被保険者本人申告書(異動届) 健康保険＊太枠線内を記入してください提出日平成年月日被保険者証の記号・番号記被氏保 (氏) 険　者名番号号事業所コード氏名注)氏名自署の場合は印不要性別ﾌﾘｶﾞﾅ № (名) 男印女事業所（会社）名称所属・電話事業所担当者記入欄生年月日年昭月日平（TEL：異動理由（該当番号に○）採用・異動日付年平月日便番用 2 事業所(会社)異動成郵 1 採 ) 異動元事業所(会社)名 3 その他( －号電話 ) 市外局番番市内局番番号号都道府県現住所（漢字）区分 (注) 異動の場合１．異動前の振込口座と同じ(以下、銀行名・支店名のみ記入してください) ２．振込口座を変更する給付金振込先銀行・信金労金・信組農協被保険者本人口座種別１．総合・普通銀行コード支店コード支２．当座店口座番号私が、健保組合から支給される給付金は、今後私名義銀行・支店ｺｰﾄﾞが不明の場合キャッシュカードの番号(ﾊｲﾌﾝ込み)を記入してくださいの上記口座へお振り込み願います。その上は振込と同時に給付金を受領したものと認めます。《注意事項》 1．給付金の振込先が、異動前と同じ口座であれば｢区分｣欄１．に○を付し銀行名・支店名のみ記入してください。 2．現住所若しくは給付金振込先が確定していない場合は、確定後速やかに｢現住所(変更)届｣又は「給付金振込口座(変更)届｣を提出してください。受付日付印事業所所在地事業所担当者印事業所名称インプット事業主氏名証発行印 T-001