常務理事 届書コード 正 届 届 書 2 0 2 提 提 出 出 部 期 数 正 副 二 通 日 五異 日動 以を 内生 じ た 日 か ら ［ ］ ー ○ 。 。 と お 書 き く だ さ い 係 長 係 書 健 康 保 険 被 保 険 者 証 出 先 健 康 保 険 組 合 ○ 記 入 の 方 法 は 、 、 ※ ル印 ペ欄 ン は を 記 用 い 入 て し な 楷 い 書 で で は く っ だ き さ り い 課 長 提 ① 記 号 ② 番 号 ㋐ 被 保 険 者 の 氏 名 ③ 生 年 月 日 （フリガナ） （名） （氏） 被 保※ 険 ㋔ 者 欄 被保険者の住所 ㊞ ★ 明．１ 大．３ 昭．５ 平．７ ㋕ 年 ㋑性別 ④ 異動の別 ㋒ 資 格 取 得 年 月 日 日 ★ 月 男．１ 女．２ 配偶者の年間収入 。 裏 面 に 書 い て あ り ま す の で よ く 読 ん で 記 入 し て く だ さ い ⑤増加 ⑥ 又は減 被 扶 養 者 の 氏 名 配 少の別 偶 者 欄 （フリガナ） 増 ・ 減 ⑦ ⑧ ⑨ 生 年 月 日 性別 続柄 ★ ★ （氏） 明．１ 大．３ 昭．５ 平．７ （名） 年 月 日 男．１ 被保険者の年間収入 ⑪ 被扶養者で なくなった日 平成 平成 月 ㋓標準報酬月額 昭和・平成 年 千円 月 送 日 信 日 年 備 考 円 ⑩ 被扶養者に な っ た 日 年 ★ 追加．１ 削除．２ （変更） 被 扶 養 者 で な い 配 偶 者 を 有するときに記入してください。 円 ボ 部 長 健康保険 被扶養者 （異動）届 処理区分 ※ 事務長 月 ㋖ 職 業 ㋗被扶養者に なった理由又 は除れた理由 収 入 ㋘ 被扶養者の住所 ※ 添 付 返不能 滅 失 日 女．２ ※ ㋙ 被保険者証 回収区分 円 ※国民年金第３号被保険者に該当する場合は、別途届出が必要となります。 増 ・ 減 そ の 他 の 被 扶 養 者 欄 増 ・ 減 増 ・ 減 増 ・ 減 （フリガナ） ★ （氏） 明．１ 大．３ 昭．５ 平．７ （名） （フリガナ） ★ （氏） 明．１ 大．３ 昭．５ 平．７ （名） （フリガナ） ★ （氏） 明．１ 大．３ 昭．５ 平．７ （名） （フリガナ） ★ （氏） 明．１ 大．３ 昭．５ 平．７ （名） ⑳ ※ 要 0 被保険者証の作成 不要 1 ★ 年 月 日 男．１ 年 月 日 平成 年 月 ★ 年 月 日 男．１ 円 平成 年 月 日 平成 年 月 ★ 月 日 男．１ 円 平成 年 月 日 平成 年 月 ★ 月 日 男．１ 円 平成 年 月 日 平成 年 女．２ ※ 送 信 ※ 添 付 返不能 滅 失 日 女．２ ※ 年 ※ 添 付 返不能 滅 失 日 女．２ ※ 年 ※ 添 付 返不能 滅 失 日 女．２ ※ 月 ※ 添 付 返不能 滅 失 日 円 認定（削除） 上記のとおり被保険者から被扶養者の届出がありましたので提出します。 平成 年 月 日 〒 平成 受 付 日 付 印 年 月 日 年 月 日 - 事業所所在地 事業所名称 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 事 業 主 氏 名 ㊞ 電 話 番 号 （ 局） 番 ㊞
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