西宮市民が市外で接種する場合の制度について＜施設用＞＜予防接種実施依頼書等について＞予防接種実施依頼書等は、西宮市民が市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、必ず必要なもので、他自治体首長又は医療機関院長あてに定期予防接種の実施を依頼することで、副反応等の健康被害があった際の責任の所在を明確にするものです。施設関係者の方が申請を行う場合には、別紙の様式により郵送で行ってください。＜予防接種実施依頼書等の種類について＞西宮市民が市外で定期予防接種を受ける場合、予防接種実施依頼書等が必要となりますが、予防接種実施依頼書等には２種類あります。・予防接種実施依頼書予防接種実施依頼書は、西宮市長から依頼先自治体首長あてに定期予防接種の実施を依頼するもので、対象者の自己負担金等の取り扱いについては、その自治体の制度に則ることになります。依頼先が阪神６市１町（尼崎市、芦屋市、伊丹市、川西市、宝塚市、三田市、猪名川町）や兵庫県外の自治体の場合には、予防接種実施依頼書を発行することになります。ただし、これら以外の自治体の場合でも、自治体が特に指定する場合には予防接種実施依頼書を発行いたします。予防接種実施依頼書の発行を希望する場合には、必ず事前に詳細を接種医療機関のある自治体にお問合せください。なお、県外の自治体が予防接種実施依頼書による定期予防接種の実施を行っていない場合には、依頼先医療機関院長あて予防接種実施依頼書を発行することも可能です。その際の対象者の自己負担金等の取り扱いについては、一度対象者が全額接種費用を負担した後、後述の還付制度を利用できる他、西宮市で定期予防接種を受ける場合と同じです。・予防接種に関する連絡書予防接種に関する連絡書は、西宮市長が兵庫県の定期予防接種広域実施制度協力医療機関に直接依頼するもので、対象者の自己負担金等の取り扱いについては、西宮市で定期予防接種を受ける場合と同じです（西宮市が一部公費負担いたします）。依頼先が阪神６市１町以外の兵庫県内の自治体の場合には、予防接種に関する連絡書を発行することになります。ただし、これらの自治体の場合でも、自治体が特に指定する場合には予防接種実施依頼書を発行いたします。交付申請する依頼書の種類が、予防接種実施依頼書か予防接種に関する連絡書かが不明な場合には、各接種医療機関のある自治体にお問合せください。＜減免対象者について＞予防接種に関する連絡書を発行した場合、生活保護世帯の者や中国残留邦人等支援給付受給者については、生活保護証明書又は支援給付受給証明書の原本を医療機関へ提出することで自己負担額についても減免となります。減免対象者の場合は事前に申告する必要があるため、必ず申請書の「対象区分」に該当の○を記入するようにしてください。＜接種費用の還付について＞予防接種実施依頼書により兵庫県外で定期予防接種を受けた対象者が、西宮市の定める自己負担額を超える接種費用を支払った場合には、その超えた部分について接種費用の還付を受けることができます。対象者が還付請求をすることができる場合には、予防接種実施依頼書とともに定期予防接種費用助成請求書も送付いたしますので、必ず申請書の「被接種者の自己負担額」を記入するようにしてください。＜本人又は親族への説明について＞申請書をご提出いただく際には対象者の同意が必須（対象者の意思確認が困難な場合は、親族又はかかりつけ医の協力により対象者の意思確認することも可能）ですが、それと同時に、西宮市民が市外で接種する場合の制度（特に兵庫県外で接種する場合の還付制度）や依頼先自治体の他市民の取り扱い（接種料金等）について、対象者又は親族に十分な説明を行ってください。