高校生以上向け問診票

問診表(高校生以上の方)
~初めて診察を受けられる方~
記入日
年
月
日
記載者氏名
お名前
年齢
同伴者お名前
歳
続柄
1.当院をどのようにしてお知りになりましたか?
①クリニック・病院の紹介
名称
紹介状持参の有無
有る
②公共機関の紹介
・
無し
名称
③インターネット
④知人の紹介
⑤その他
当院の患者様・患者様のご家族・職員・その他
具体的に
2.当院受診の理由についてお伺いします。
①入院希望
②外来通院希望
③デイケア希望
④その他(具体的に
)
3.お困りの症状や問題についてお伺いします。特に困っている項目には◎をお入れ下さい。(複数可)
①不安
②意欲がない
③疲れやすい
④些細なことが気になる
⑤憂うつ
⑥眠れない
⑦途中で目が覚める
⑧早朝に目覚める
⑨起床が困難
⑩緊張が強い
⑪動悸がする
⑫めまいがある
⑬イライラする
⑭人に会いたくない
⑮声が聞こえる
⑯物忘れがある
⑰食欲不振
⑱拒食
⑲過食
⑳飲酒をやめられない
21 嫌がらせを受けている気がする
○
22 その他 具体的に
○
4.上記症状はいつ頃からありますか?
年
S・H
月頃から
5.今までに心療内科・精神科を受診したことがありますか?
①ない
②ある
年
月
~
年
月
医・病院(通院/入院)
年
月
~
年
月
医・病院(通院/入院)
現在通院中→
年
月
症状の診断名を聞いていますか?
~
医・病院
いない
1
・いる
診断名
6.これまでにかかったご病気がありますか?
1)①ない
②ある
1.診断名/時期
2.
3.
②あるとお答えの方に伺います。現在の通院中ですか?
通院中
・
通院していない
病院名
医・病院
科
病院名
医・病院
科
2)上記以外で大きな事故にあったことがあれば記入して下さい。
7.その他に現在受診している病院がありますか?病名も分かれば記入して下さい。
①ない
②ある
病院
科
病院
科
8.現在飲んでいる薬があれば、記入して下さい。
①お薬を
服用していない
・
服用している
②お薬手帳の有無についてお伺いします。
なし
・あり
*コピーを取らせていただきます。
③お薬の手帳のない方は薬品名を分かる範囲でご記入下さい。
9.薬や食べ物でアレルギー反応や副作用が出たことがありますか?
①ない
②ある
具体的に
10.出生時についてお伺いします。
1)妊娠・出産時のトラブルはありましたか?
①ない
②あり
妊娠中毒症・薬物・アルコール・たばこ・その他
出生体重
kg
在胎週齢
週
2
仮死の有無
あり
・
なし
11.これまでの生活や家族についてお伺いします。
1)出生地はどこですか?
都・道・府・県
2)養育者はどなたですか?
①両親
②それ以外
具体的に
3)学歴・学校生活についてお伺いします。
①
保育園・幼稚園(在・卒)
転園(なし・あり)
②
小学校(公・私)
(普通級・特殊学級・養護)
転校(なし・あり)
年時
年・卒
小学校(公・私)
(普通級・特殊学級・養護)
③
中学校(公・私)
転校(なし・あり)
年時
年・卒
(普通級・特殊学級・養護)
中学校(公・私)
(普通級・特殊学級・養護)
④
高校(公・私)
科
年在・中退(
年次)・卒
全日制・夜間定時制・昼間定時制・単位制・通信制・通信制サポート校・その他
転校(なし・あり)
年時
高校(公・私)
科
卒・中退
全日制・夜間定時制・昼間定時制・単位制・通信制・通信制サポート校・その他
⑤
専門学校・大学・大学院
学部
年在・中退(
年時)
・卒
⑥学校での成績はいかがでしたか?
小学校時代
優秀
・
普通
・
問題あり(具体的に
)
中学校時代
優秀
・
普通
・
問題あり(具体的に
)
高校時代
優秀
・
普通
・
問題あり(具体的に
)
・
)
専門・大学時代
優秀
・
普通
問題あり(具体的に
4)職歴についてお伺いします。
①現在の仕事
歳頃~
転職経験の有無
無し
業種
・
(現職中・休職中)
有り(
回)
5)ご結婚についてお伺いします。
①結婚暦の有無
無し
・有り(初回
歳時)*複数回ある場合は全て記入して下さい。
現在、婚姻中・離婚調停中・離婚後・死別
*年齢も記入して下さい。
6)女性の方にお伺いします。
①現在、妊娠されていますか?
いいえ・わからない・はい(
週)
②初潮及び最終月経はいつですか?
初潮
年
3
歳
・最終月経
月
7)家族構成についてご記入下さい。(親族で精神科受診暦のある方は併せて記入して下さい。)
例 父方祖父
○
他界
父(50 歳)
会社役員
■
祖母(79 歳)
統合失調症
母(45 歳)
専業主婦
○ □ □
叔母(52 歳)
統合失調症
兄(23 歳)
引きこもり(中2より)
○ ◎(本人)
叔母(47 歳)
妹(17 歳)
高3
母方祖父(77 歳)
○ ○
糖尿病
祖母(72 歳)
□
12.嗜好品についてお伺いします。
①たばこ
吸わない
・
吸う
本/日、
歳から
②アルコール
飲まない
・
飲む
/日、
歳から
③シンナー
吸ったことはない・吸ったことがある
歳頃
④覚醒剤
使ったことはない・使ったことがある
歳頃
⑤常用薬
ない
・
ある
商品名
13.相談機関や在宅サービスの利用についてお伺いします。
①生活保護の方
福祉事務所
担当者
②保健所や支援センター
機関名
担当者
③その他
機関名
担当者
4
児童・思春期診察問診票
※
この問診票は、診察の基礎となるものですので、正確にはっきりと省略せずにお書き下さい。
記載者氏名:
氏名:
男・女
生年月日:
所属:
続柄(
T・S・H
保・幼・小・中
◎今困っていること・相談したいことはどんなことですか。
◎それはいつ頃から(気付き)、どのように対応されましたか。
◎この病院のことは、誰から(どこから)知りましたか。
5
年
年生(満
)
月
日
歳)
◎
他の医療機関や相談機関に相談をされたことがありますか。
・
いいえ・はい
歳 (機関名:
)
(指導や治療の内容:
・
)
歳 (機関名:
)
(指導や治療の内容:
・
)
歳 (機関名:
)
(指導や治療の内容:
・
)
歳 (機関名:
)
(指導や治療の内容:
◎
)
次の検査を受けたことがありますか。
脳波検査
ない・ある
(
歳)(結果
)
CT・MRI
ない・ある
(
歳)(結果
)
知能検査
ない・ある
(
歳)(結果
)
心理検査
ない・ある
(
歳)(結果
)
◎
ご家族のことについてお聞きします。
父(
歳)
健康
・
病気
・
離別(時期:
)
職業(
)
最終学歴(
出身地(
)
幼少期の多動傾向(
・
死亡(時期:
)成績
ない・ある
(上・中・下
)
)
)
性格:
母(
歳)
健康
・
病気
・
離別(時期:
)
職業(
)
最終学歴(
出身地(
)
幼少期の多動傾向(
・
死亡(時期:
)成績
ない・ある
(上・中・下
)
)
)
性格:
父方祖父(
歳)健康・病気・死亡
母方祖父(
歳)健康・病気・死亡
祖母(
歳)健康・病気・死亡
祖母(
歳)健康・病気・死亡
兄弟姉妹(本人を含めて記入して下さい。亡くなられた方も記入して下さい。)
性格その他
1:男・女(
歳)
性格その他
4:男・女(
歳)
性格その他
2:男・女(
歳)
性格その他
5:男・女(
歳)
性格その他
3:男・女(
◎
歳)
性格その他
6:男・女(
歳)
幼児期・学童期などに、家庭の中に大きな混乱(深刻なご両親の不仲・重篤な病気・離婚・経済的な
問題など)があったことがありますか (
ない・ある
)
どんなことですか:
◎
現在、ご家族に複雑な事情がおありの方は、その事情をお書きください。( ない・ある
6
)
◎
◎
◎
ご家族・ご親戚(おじ・おば・いとこ
知的障害(いない・いる)
自閉症(いない・いる)
てんかん(いない・いる)
脳性まひ(いない・いる)
先天性盲(いない・いる)
先天性聾(いない・いる)
精神疾患(いない・いる)
反社会人(いない・いる)
言葉の遅れ(いない・いる)
妊娠中の様子についてお聞きします。
尿蛋白
ない・ある(
ヶ月)
切迫流産
ない・ある(
ヶ月)
むくみ
ない・ある(
ヶ月)
切迫早産
ない・ある(
ヶ月)
高血圧
ない・ある(
ヶ月) ひどいつわり
その他
ない・ある(
ヶ月)→その内容(
ない・ある(
ヶ月~
週
出生体重
)
g
仮死
ない・ある (その程度:
保育器の使用
ない・ある
(期間
)
重症の黄疸
ない・ある
(治療
)
その他の出産時の異常
)
哺乳の異常
ない・ある
ない・ある(その内容:
)
0 歳から 1 歳になるまでの発達についてお聞きします。
首のすわり
ヶ月
おすわり
歩き始め
ヶ月
言葉の出始め
ヶ月
ハイハイ
ヶ月
ヶ月(その内容:
0歳の間にかかった病気(
▼
ヶ月)
出産時のことについてお聞きします。
在胎
◎
ぐらい)に下記の方はいらっしゃいますか。
)
)
1歳になる前のお子さんの様子について当てはまるものに○をつけて下さい。
1
人のいる方向に顔を向けなかった
はい・いいえ
2
母を視線で追わなかった
はい・いいえ
3
母の顔を見ても笑顔をみせなかった
はい・いいえ
4
人見知りをしなかった
はい・いいえ
5
人見知りが激しかった
はい・いいえ
6
あやしても喜ばなかった
はい・いいえ
7
音がしても知らんふりをしていた
はい・いいえ
8
おとなしくて手がかからない子だった
はい・いいえ
9
他人の介入を嫌がり、一人の時の方が機嫌がよかった
はい・いいえ
10 抱きにくく、抱かれにくい子だった
はい・いいえ
11 オツムテンテンなどの真似をしなかった
はい・いいえ
12 おもちゃへの興味が少なかった
はい・いいえ
13 睡眠が不規則だった
はい・いいえ
14 かんの強い子だった
はい・いいえ
15 喃語(「マママ」、
「ダダダ」などの赤ちゃん言葉が少なかった
はい・いいえ
7
◎
保健センターでの検診についてお聞きします。
3ヶ月検診:何も言われなかった ・ 問題を指摘された(その内容:
)
指導を受けた(その内容:
)
1歳 6 ヶ月:何も言われなかった ・ 問題を指摘された(その内容:
)
指導を受けた(その内容:
)
3歳児検診:何も言われなかった ・ 問題を指摘された(その内容:
)
指導を受けた(その内容:
◎
)
幼児期からの様子(主に対人関係)についてお聞きします。
親から平気で離れた・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
ない・ある(
歳頃)
よく迷子になった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
ない・ある(
歳頃)
目が合わなかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
ない・ある(
歳頃)
名前を呼んでも振り向かなかったり無視した・・・・・・・・・・
ない・ある(
歳頃)
言葉が遅い・なかなか増えないと思った・・・・・・・・・・・・
ない・ある(
歳頃)
オーム返しが多かった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
ない・ある(
歳頃)
奇妙な動作(つま先歩き・コマのように回る。体をゆする・手をかざして見る等)があった
ない・ある(
歳頃) (どんなもの:
)
こだわりやすい傾向があった(道順・物の位置・数字・マーク・特定の動作や手順の儀式など)
ない・ある(
歳頃) (どんなもの:
)
歳頃) (どんなもの:
)
興味を持つものが限られていた
ない・ある(
多動傾向が(落ち着かない・興味のある所へ突進してしまう等)があった
ない・ある(
◎
歳頃) (どんなもの:
今までかかったことのある病気についてご記入下さい。
①
歳(
)
②
歳(
)
③
歳(
)
④
歳(
)
)
頭部外傷:なし・あり(いつ頃:
ひきつけ:なし・あり(いつ頃:
◎
)
利き手
右手・左手
利き手矯正
初潮
未
歳(月経
・
)
しなかった・した
規則正しい・不規則)
これまでの様々な問題についてお聞きします。
不登校は
ない・ある(いつ頃
)
ない・ある(いつ頃
)
きっかけは:
その対応は:
家庭内暴力は
きっかけは:
その対応は:
いじめられたことは
ない・ある(いつ頃
)
きっかけは:
その対応は:
8
教師とのトラブルは
ない・ある(いつ頃
)
ない・ある(いつ頃
)
きっかけは:
その対応は:
非行の問題は
あるものに○をつけて下さい(暴力・シンナーや薬物使用・性的トラブル・悩み)
その他(
)
きっかけは:
その対応は:
そのほかに何か問題がありましたらお書き下さい
(
◎
)
お子さんご自身のことについてお聞きします(お子さんの年齢が高い場合は、ご本人自身のお答え
もご記入下さい)。
ご本人の性格はどのような性格ですか
ご本人自身からみて(
)
ご両親からみて(
)
ご本人の長所はどんなところですか
ご本人自身からみて(
)
ご両親からみて(
)
ご本人の短所はどんなところですか
◎
ご本人自身からみて(
)
ご両親からみて(
)
得意なこと・特技はなんですか(
)
趣味はなんですか(
)
集団場面での様子についてお聞きします。
幼稚園・保育園(どちらかに○をつけて下さい):
集団行動は
できた・できなかった
大きな問題は
なかった・あった
友人は
歳から
いた・いなかった
→具体的に:
小学校1~2年生で問題は(なかった・あった)
友人は
いた・いなかった
親友は
いた・いなかった
問題の内容:
小学校3~4年生で問題は(なかった・あった)
友人は
いた・いなかった
親友は
いた・いなかった
問題の内容:
9
小学校5~6年生で問題は(なかった・あった)
友人は
いた・いなかった
親友は
いた・いなかった
問題の内容:
中学校で問題は(なかった・あった)
友人は
いた・いなかった
親友は
いた・いなかった
問題の内容:
◎
転居・転校についてお聞きします。場所・転校の有無・年齢を記入して下さい。
(例)場所:
※
◎
◎
横浜市→川崎市
転校:
あり
年齢:
8
歳
①
場所
転校:
年齢:
歳
②
場所
転校:
年齢:
歳
③
場所
転校:
年齢:
歳
④
場所
転校:
年齢:
歳
⑤
場所
転校:
年齢:
歳
就学前の方は、以下の質問にご記入いただく必要はありません。
勉強や学習の問題についてお聞きします(できるだけ詳しくお書き下さい)
。
文字を書くことに問題が
ない・ある (どんな:
)
文字を読むことに問題が
ない・ある (どんな:
)
計算をすることに問題が
ない・ある (どんな:
)
極端な不器用が
ない・ある (どんな:
)
会話の問題が
ない・ある (どんな:
)
視力の問題が
ない・ある (どんな:
)
聴力の問題が
ない・ある (どんな:
)
その他の問題が
ない・ある (どんな:
)
学習の問題がある方は、いつ頃からそれが問題になりましたか。
年生ごろから(対応:
◎
)
一番最近の学習の成績と評価についてお答え下さい。
(小学・中学
国語
年生
学期)の成績表の評価・テストの平均的点数
:
音楽
:
算数・数学:
体育
:
社会
:
図工・美術
:
理科
:
技術・家庭
:
英語
:
その他(
):
ありがとうございました。
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