配当金受領口座指定書の提出方法のご説明

配当金受領口座指定書の提出方法のご説明
１必要書類
同封します「配当金受領口座指定書」に，所定事項を記入のうえ押印をし（同書の太枠(Ａ)～(Ｃ)）
，同
封します返信用封筒を使用して，平成２７年８月２１日（金）までにご返送ください（必着）
。なお，同書
には，配当金額等が記載されていますので，複写等の上，写しを保管いただくことを推奨します。
２配当金受領口座指定書について
配当金受領口座指定書は，本破産手続の配当金を受領いただく口座をご連絡いただくものです。その他の
目的では一切使用しませんので，ご安心ください。
３配当金受領口座指定書の作成方法
(1) ご指定いただく口座について
① 配当金受領口座は，届出人ご本人名義の口座をご指定ください（相続が発生している場合は，相続人の口
座）
。但し，代理人による届出の場合には，代理人名義の口座をご指定いただいても結構です。
② 振込先口座は，なるべくゆうちょ銀行の口座をご指定いただきますようお願い申し上げます。
③ 「配当金受領口座指定書」には，郵便局・ゆうちょ銀行の口座を記入する欄（同書の上欄）とゆうち
ょ銀行以外の口座を記入する欄（同書の下欄）の２つがありますが，以下に従い，いずれか１つをご記
入ください（２つの欄の双方に記載された場合には，ゆうちょ銀行を選択したものとみなします。
）
。
【ゆうちょ銀行に口座をお持ちの場合】
→「□ 郵便局・ゆうちょ銀行の口座の場合」に所定事項を記入。
【ゆうちょ銀行に口座がなく，その他の銀行の口座を希望される場合】
→「□ ゆうちょ銀行以外のその他の銀行の口座の場合」に所定事項を記入。
(2) 口座情報の記載方法（太枠(Ｂ)部分）
本書裏面「配当金受領口座指定書の記載例」及び「口座番号等の確認方法」をよく読んでいただき，所
定事項を記入ください。通帳の記載どおりに正確に記入いただかないと，入金できない場合があります。
【ゆうちょ銀行に口座をお持ちの場合】
お手元の通帳の表紙をめくった１ページ目に口座情報が記載されています。ここを確認いただき，
「記号」
，
「番号」
，
「おなまえ」
（＝口座名義）をご記入ください。
「おなまえ」
（＝口座名義）は，漢
字のほか，必ずカナもご記入ください。
）
。
なお，
「記号」は，必ず５桁又は６桁（１番左は「１」
，左から５番目は「０」で固定）
，
「番号」は，
必ず８桁以内（一番右は「１」で固定）となっており，固定番号は既に印字しています。
【ゆうちょ銀行に口座がなく，その他の銀行の口座を希望される場合】
通常，お手元の通帳の表紙をめくった１ページ目に口座情報が記載されています。こちらを確認
いただき，
「金融機関名」
，
「金融機関コード」
，
「支店名」
，
「店番・店番号」
，
「口座番号」
，
「口座名義」
をご記入ください。
「口座名義」は，漢字のほか，必ずカナもご記入ください。
また，口座の種別を確認いただき，
「普通，当座，貯蓄」のいずれかに○を付してください。
統合等により金融機関・支店名等が変更となった場合は，最新のものをご確認の上，記載ください。
(3)押印及び債権者名の訂正について（太枠(Ｃ)部分）
債権届出書の押印と照合しますので，印鑑は債権届出書と同じものを使用して下さい。債権届出書に押
した印鑑が不明の場合は，可能性がある印鑑をいくつでも押して頂いて構いません。また，債権者名は予
め印字していますが，誤りがあれば，二重線で削除し訂正印を押印のうえ，正しいお名前を記載ください。
４注意事項
① 配当は，銀行振込のみとなります。現金書留等による支払いには応じかねますので，ご了承ください。
銀行口座をお持ちでない場合は，恐れ入りますが，最寄りのゆうちょ銀行等で口座を開設ください。
② 必要書類の提出がなかったり，記載に不備がありますと，配当金のお支払ができないことがあります。
③ 記載方法等にご不明な点がありましたら，破産管財人室コールセンターまでお問い合わせください（電
話番号 06-6221-3358 受付時間：平日 10 時 00 分～17 時 00 分まで）
。
配当金受領口座指定書の記載例
【ゆうちょ銀行の場合】
【ゆうちょ銀行以外の場合】
破産管財人使用欄
破産管財人使用欄
どちらか一方でお願いします。
〒100-0001
東京都千代田区千代田○丁目△番○号
〒100-0001
東京都千代田区千代田○丁目△番○号
バーコード欄
山田　太郎　様
※記入上の注意
事件番号　平成２４年（フ）第３６５０号
破産者　株式会社クラヴィス
破産管財人　弁護士　小松　陽一郎　殿
（Ａ）
平成２７年
８
事件番号　平成２４年（フ）第３６５０号
破産者　株式会社クラヴィス
破産管財人　弁護士　小松　陽一郎　殿
番号は右づめでご記載ください。８桁
記
に満たない場合には，先頭に０を記
配当金　金〇〇円
載してください。
（※この金額が振り込まれます。振込手数料等は差引きません。）
口座
名義
2
3
フリガナは必ずカタカナにてご記
載ください。姓と名を，それぞれの
欄に記載してください。
番号
4
0
番号は右づめ
( 8桁に満たない場合，先頭に「0」をつけてください。)
1
2
3
4
5
6
ヤマダ
タロウ
漢
字
山　田
太　郎
7
1
普通
当座
貯蓄
※当てはまるものを○で囲んでください。
口座
名義
。を
○
店番号コード
←通帳に記載があれば必ずご記
入下さい。
口座
番号
右づめでご記入ください。7桁に満たない場合，先頭に「0」をつけてください。
ｶ
ﾅ
漢
字
（Ｃ）
債権者名
電話番号
会員番号
山田　太郎　００－００００－００００
●●△△－○○○○○
◇お願い◇
口座指定書はお早めにご提出ください。
８／２１（金）必着
山
印
田
連絡のとれる連絡先を記載してく
ださい。携帯電話の番号でも構い
ません。
記号
( 6桁目がある場合※に記入してください。)
※
記号
番号
口座
名義
( 8桁に満たない場合，先頭に「0」をつけてください。)
ｶ
ﾅ
該当するものを○で囲
んでください。
漢
字
「ゆうちょ銀行以外のその他の銀行の口座」の場合
で
金融機関名
金
融
機
関
名
囲当
銀行
んて
信託銀行では
ま
信用金庫く
だる
も
信用組合さ
いの
(　）。を
○
三井住友
金融機関（銀行）コード
0
口座
種別
普通
1
1
当座
貯蓄
←通帳に記載が
あれば必ずご記
入下さい。
1
口座
番号
※当てはまるものを○で囲んでください。
口座
名義
支店名
(フリガナ）
1
。を
○
店番号コード
0
2
で
囲当
支店
んて
では
出張所
くま
だる
営業部
さも
(　）いの
ナカノシマ
中之島
支
店
名
3
0
1
4
←通帳に記載があれば必ずご記
入下さい。
5
6
7
右づめでご記入ください。7桁に満たない場合，先頭に「0」をつけてください。
番号は右づめ
ｶ
ﾅ
ヤマダ
タロウ
漢
字
山　田
太　郎
（Ｃ）
金融機関コードや店番号
コードはどうしても不明な
場合を除き，記載下さい。
債権者名
電話番号
会員番号
※
口座
種別
←通帳に記載が
あれば必ずご記
入下さい。
で
囲当
支店
んて
では
出張所
くま
だる
営業部
さも
(　）いの
口座番号は右づめでご記載ください。
番号
7桁に満たない場合には，先頭に０を
記載してください。
「郵便局・ゆうちょ銀行の口座」の場合
＊
い
ず
れ
か
１
つ
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
※
金融機関（銀行）コード
支
店
名
支店名
※
※
で
囲当
んて
信託銀行では
ま
信用金庫く
だる
も
信用組合さ
いの
(　）。を
○
金
融
機
関
名
口
座
名
義
の
フ
リ
ガ
ナ
は
必
ず
ご
記
入
下
さ
い
。
印鑑は，債権届出書と同じものを
使用してください。債権届出書に
押した印鑑がわからない場合に
は，可能性がある印鑑をいくつで
も押していただいて構いません。
（※この金額が振り込まれます。振込手数料等は差引きません。）
【振込口座】
（Ｂ）
山田　太郎　００－００００－００００
記
入
漏
れ
の
場
合
は
お
振
込
み
で
き
な
い
可
能
性
が
あ
り
ま
す
。
※
「ゆうちょ銀行以外のその他の銀行の口座」の場合
記
入
漏
れ
の
場
合
は
お
振
込
み
で
き
な
い
可
能
性
が
あ
り
ま
す
。
※
通帳の記号に６桁目がある方のみ記
金融機関名
銀行
載して下さい。
(フリガナ）
頭書事件についての配当金は，下記口座に振込送金してください。
なお，下記配当金が下記口座に振り込まれた時をもって配当金全額の受領とすることを承諾致します。
記
「郵便局・ゆうちょ銀行の口座」の場合
1
平成２７年８月１０日
配当金　金〇〇円
【振込口座】
（Ｂ）
ｶ
ﾅ
（Ａ）
配当金受領口座指定書
口座番号等の確認については，
同封の「口座番号等の確認方
法」をご参照ください。
頭書事件についての配当金は，下記口座に振込送金してください。
なお，下記配当金が下記口座に振り込まれた時をもって配当金全額の受領とすることを承諾致します。
記号
※記入上の注意
①振込口座は，ゆうちょ銀行又はゆうちょ銀行以外のいずれかをご記入ください。
②ゆうちょ銀行をお持ちの方は，なるべくゆうちょ銀行（上欄）をご指定ください。
③上欄と下欄の両方に記入された場合には，ゆうちょ銀行を選択したものとします。
④口座名義のフリガナは必ずご記入下さい。漏れた場合はお振込みできない可能性があります。
⑤振込口座は債権者様ご本人の口座をまたは債権届出の代理人ご本人の口座をご記入下さい。
月１０日
配当金受領口座指定書
( 6桁目がある場合※に記入してください。)
※
届出番号　ＳＡ－５●●
作成した日付をご記載ください。
①振込口座は，ゆうちょ銀行又はゆうちょ銀行以外のいずれかをご記入ください。
②ゆうちょ銀行をお持ちの方は，なるべくゆうちょ銀行（上欄）をご指定ください。
③上欄と下欄の両方に記入された場合には，ゆうちょ銀行を選択したものとします。
④口座名義のフリガナは必ずご記入下さい。漏れた場合はお振込みできない可能性があります。
⑤振込口座は債権者様ご本人の口座をまたは債権届出の代理人ご本人の口座をご記入下さい。
記号
番号
ﾊﾞｰｺｰﾄﾞ数字記載欄
山田　太郎　様
届出番号　ＳＡ－５●●
＊
い
ず
れ
か
１
つ
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
バーコード欄
ﾊﾞｰｺｰﾄﾞ数字記載欄
口
座
名
義
の
フ
リ
ガ
ナ
は
必
ず
ご
記
入
下
さ
い
。
山
印
田
●●△△－○○○○○
[主な金融機関の銀行コード]　※下記以外の金融機関を指定された場合でもお振込みは可能です。
みずほ銀行　0001　/　三菱東京UFJ銀行　0005　/　三井住友銀行　0009　/　りそな銀行　0010
埼玉りそな銀行　0017　/　ジャパンネット銀行　0033　/　セブン銀行　0034　/　ソニー銀行　0035
楽天銀行　0036　/　住信SBIネット銀行　0038　/　じぶん銀行　0039　/　イオン銀行　0040
三菱UFJ信託銀行　0288　/　みずほ信託銀行　0289　/　三井住友信託銀行　0294
新生銀行　0397　/　あおぞら銀行　0398
※配当金額は口座指定書にしか印字しておりませんので，コピーをとってご自身のお控えとされることをお勧めします。

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