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問診票
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必ず、すべての当てはまる項目に御記入下さい
フリガナ
男
お名前
女
（
歳）１２歳以下の方は体重（
）ｋｇ
電話（携帯）症状について連絡させて頂くことがあります
（
）
いつ頃からぐあいが悪いですか？（
）日前から（
）ヶ月前から（）年前から
●どのように、ぐあいが悪いのか○を（いちばん困るものには◎）つけてください
耳（右・左）耳が痛い
鼻
のど
耳だれ
くしゃみ
鼻がでる
のどが痛い
たん
目がかゆい
その他
耳がかゆい
鼻づまり
せき
耳あか
聞こえない
におわない
鼻血
声がれ
吐き気
めまい
花粉症予防
のどがつまる
下痢
耳鳴り
いびき
痛くて食事ができない
腹痛
頭痛
他の症状：
●今現在、熱が
[
ない
・ある（
）℃]
●８歳以下の方の場合、今まで熱性けいれんが [
なかった
・あった
]
●今、のんでいる薬がありますか？[ない・ある（どんなお薬？
●今までに薬で気分が悪くなったり、発疹やショックをおこしたことがありますか？
[ない
・ある（薬の名前
●今までにかかったことがある病気に○印をつけて下さい。
１．ある・・・高血圧・心臓病・糖尿病・肝炎（Ｂ・Ｃ・その他）・結核・前立腺肥大
緑内障・腎臓病・胃、十二指腸潰瘍・喘息・中耳炎・副鼻腔炎
その他の病気（
２．ない
●今、他の病院で治療中ですか？[ ない
●女性の方へ：
妊娠していますか？（
・
病院・医院で治療中 ]
）いいえ
（
）わからない（最終月経日：
（
）妊娠中
（
）授乳中ですか？
約
月
週
はい・いいえ
日）

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