問診票 - あやせ耳鼻科

問診票
No
記入日：年月日
フリガナ
男・女
お名前：
生年月日：大・昭・平年月日
（）歳〒 − 住所：
電話番号：（）
体重ｋｇ（小学生までの方）
※いつ頃から具合が悪いですか？（）日前から（）カ月前から（）年前から
※どのように具合が悪いのか○をつけてください一番困るものには◎をつけてください
耳（右左）耳が痛い耳だれがでる耳がかゆい耳垢聞こえない耳鳴り
めまい補聴器相談耳がふさがったかんじ
鼻くしゃみがでる鼻がでる（鼻水の色緑透明）鼻がつまる
においがわからない鼻血がでる花粉症レーザー治療希望舌下免疫療法（スギダニ）希望
のどのどが痛い痰がでる咳がでる声がかれるのどに違和感がある
食事がとおりにくいその他目がかゆい顎の下がはれている耳の下がはれている熱がある（）℃ いびき頭痛
☆次の質問に該当する方はご記入ください
○他院にて処方されている薬はありますかお薬手帳をコピーさせてください
ある（薬の名前）
○いままでに薬で気分が悪くなったり発疹やショックをおこしたりすることがありますか？
ある（薬の名前）
○卵、牛乳のアレルギーはありますか？ある
○耳鼻科以外の病気にかかったことはありますか？高血圧心臓病糖尿病
肝炎（B C その他）結核腎臓病胃十二指腸潰瘍喘息その他（）
○耳鼻科の手術を受けたことがありますか？ある（）
○今、妊娠していますか？はい（）週 ○授乳中ですか？はい ○タバコ（）本数 / 日アルコール（）合 / 日
○ご希望するお薬の形状（錠剤散剤シロップ）
○保育園児ですか？はい

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