問診票〒ご住所年月日お電話携帯電話ふりがな T S H 生年月日：お名前年齢身長ご職業１.今日はどうなさいましたか？耳：平成年才性別月日男・女体重ｃｍｋｇ ○をつけて下さい。（耳が痛い・耳だれ・耳垢がたまっている・難聴・耳鳴・めまい・耳のつまった感じ・耳がはれている・耳がかゆい）鼻：（鼻が痛い・鼻がつまっている・鼻みずがでる・鼻がかゆい・鼻血がでる・においがわからない・くしゃみがでる）のど（くび）：（のどが痛い・せき・たん・つかえる・息が苦しい・声がかすれる・のどから血が出る・のどの違和感・しこりがある）口：（舌が痛い・味がよくわからない・口内炎）顔：（ほほが痛い・はれている・顔がうごかない（麻痺している）・できものができた）目：（目が痛い・かゆい・涙が出る・はれている・目やにがでる）その他： ◆いつから症状がありますか？（必ずご記入下さい）（２.いま飲んでいるお薬はありますか？）（ある・ない）ある方は、お薬の名前をお書きください（）３.薬や食品で副作用（アレルギー）がでたことがありますか？（ある・ない）ある方は、お薬または食品の名前をお書きください（）４.いま妊娠していますか？（はい・いいえ・可能性がある）５.いま授乳していますか？（はい・いいえ）６.何をご覧になって来院されましたか。（複数回答をどうぞ）新聞の開院折り込みチラシ・当院ホームページ・その他ネット情報・ＪＲ本八幡駅構内広告・電柱広告・他病医院からのご紹介・知人のご紹介・お近くにお住まいで・その他（医療法人社団泰陽会）本八幡耳鼻咽喉科