平成 27 年度学生定期健康診断個人票大分大学保健管理センター健診日 ※事前に太枠内を記入してください。学部学科学籍番号氏 27 年月名西暦学年医・工修・博日生年月日ふりがな教・経・大学院平成男年年女月（日才）現在定期的に治療している病気，経過観察中の症状，服薬中の薬等現病歴無・有（） ◇今までの大きなけがや病気，慢性疾患，ここ 1 年間中の小さな病気無・既往歴有（） ◇今までの精神的・心理的な問題無・有（）飲酒習慣についてアルコール無・機会飲酒のみ有（を杯/ 日週）本/日）喫煙習慣についてタバコ無・禁煙した（有（年前まで年前から年間本/日）運動習慣について（スポーツ・ウオーキングなど何でも可）運無・動以前あった（歳から歳までを週に回時々運動する（有（））年前からを週回時間）身体や健康について知りたいこと・聞きたいことその他無・身体計測身長血１回目圧尿検査蛋白胸部Ｘ線（間接）ＮＯ．内科診察血液検査（医学部対象学年のみ）有（）ｃｍ / 体重ｋｇ 2 回目糖 / 潜血 □異常なし □所見ありＮＯ．医師印 □診断書発行時に考慮 □入学時一般（新入生・医編３含む） □ＨＢs 抗体（医４・看１・看編３・大学院１） □麻疹・風疹・水痘・おたふく（新入生で入学前代金納入済の者） ※すべての検査項目を受診していなければ，健康診断証明書は発行できません。 ※健康診断で得られた情報は，在学中の健康管理を目的に使用し，目的以外には使用することはありません。ただし，感染症の発生などで緊急を要する場合及び本人の生命・身体などを保護するために必要がある場合などは，本人の同意を得ることなく，例外的に第三者へ開示することがあります。