入学検定料免除申請書 平成 茨城大学長 年 月 日 殿 志望学部・研究科・専攻科 志願者 氏名 印 住所 連絡先（電話番号） 主たる家計支持者 氏名 印 続柄（ ） 住所 連絡先（電話番号） 私（ 又 は 私 の 主 た る 家 計 支 持 者 ）は ，下 記 の と お り 被 災 し ま し た の で ，当 該 事 項 の 証 明 書 を 添 付 の う え ， 平 成 28 年 度 入 学 に 係 る 入 学 検 定 料 の 免 除 を 申 請 し ま す 。 記 【該当する箇所の□にチェックをし、◆印の証明書（写し可）を添付してください。】 □１．災害救助法適用地域において、地震、台風等の被害により被災した。 □①主たる家計支持者が所有する自宅家屋が、全壊、大規模半壊、半壊、流失した。 ◆地方公共団体が発行する「罹災証明書」を添付してください。 □②主たる家計支持者が災害により死亡又は行方不明である。 ◆ 主 た る 家 計 支 持 者 の「 死 亡 又 は 行 方 不 明 を 証 明 す る 書 類 」を 添 付 し て く だ さ い 。 □２．居住地が、福島第一原子力発電所事故による帰還困難区域、居住制限区域又は避 難指示解除準備区域に指定された ◆地方公共団体が発行する「罹災証明書」又は「被災証明書」等を添付してくだ さい。 注）入学検定料免除申請書については、事前に茨城大学入学課で入手のうえ、提出してく ださい。出願時までに、入学検定料免除のための事由に関する証明書（罹災証明書等）を 提出できない方は、入学願書提出日までに入学検定料を納入し、出願手続きを行ってく ださい。後日、入学検定料免除申請書類が揃いましたら、入学検定料相当額を返還いた します。
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